“天书病历”当休矣
2016-07-09 来源：医药卫生报 第三版：声 音 浏览：19574 次
□张 然
所谓病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
对于病历如何规范书写，国家卫生部（现为国家卫生计生委）早在2010年就专门下发了相关文件。由此可见，病历书写是有严格规范和要求的。那么，为啥前段时间还有人在网上批评，说医生书写的病历字迹太潦草，简直是“天书病历”、让人看不懂呢？
对此，笔者认为可能是由这几种原因造成的：一是医生每天接诊的患者太多了，尤其是一些名医，每天接诊的患者更多，这导致医生没有足够的时间认认真真、工工整整地书写病历。在时间紧、患者多、任务重的情况下，医生书写病历会潦草一些，从而发生有时患者或家属对个别地方看不懂或看不清的现象。二是个别医生本身书写水平一般，想工工整整地写，但又写不好，故书写出来的病历让人一看就觉得不咋样。三是个别医生在书写病历时，为了节省时间，会将一些医学术语进行简写或用英文字母代替，导致患者或家属看不明白，想问又担心医生不高兴。四是个别医生故意书写一些让人看不懂的东西，开处方时尤其明显。他们或许是担心患者在医院开处方，在院外拿药物，故书写的处方只有本院工作人员才能看得懂。五是极个别医生把患者的病历当成自己书法艺术表现的演练场。
如何才能让“天书病历”少一些呢？众所周知，作为一名好医生，必须具备爱心与仁心，否则不可能成为好医生。既然想当一名好医生，就必须从点滴做起，而病历书写就是日常工作中最为平常且必须做的一件事，写好病历的重要性不言而喻。医务人员必须在病历书写上下苦功夫、下硬功夫、下真功夫。首先，医生在书写病历时，应规范使用医学术语，尽量做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。其次，如果有时间，医生应让患者或家属看一遍病历，再针对不懂之处进行解释。再次，在书写病历时，医生应尽量少用英文字母，能不简写的尽量不简写，能不缩写的尽量不缩写。针对错误之处，医生在修改时一定要保持原样，不可随意涂改，以免发生医患纠纷时说不清、道不明。
要想破解“天书病历”的难题，我们不能仅寄希望于法律法规，还要互相理解、信任，医患之间要多一份友爱与关怀，少一些埋怨与对立。说到底，问题不在“天书病历”本身，而是在书写病历时，医务人员是否有把患者当亲人的情怀。
（作者供职于淮阳县卫生计生委）
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