□席作武　陈凯旋

   便秘是指大肠传导功能失常，导致粪便干结，排出困难；或便质不干，但排出不畅；或大便秘结，排便周期延长的疾病。老年人由于自身的生理、病理特点，容易患便秘，发病率逐年上升，高达25%~35%。长期便秘给老年患者带来了很大的痛苦，可以降低日常生活质量，影响患者食欲和肠道营养吸收功能，严重时可诱发或加重心脑血管疾病，如冠心病、心绞痛等突然发作或加重，成为影响老年人健康常见的因素之一。
    医圣张仲景称便秘为“阴结”“脾约”“阳结”等。《黄帝内经》称便秘为“大便难”“后不利”。老年性便秘辨证当分气血、阴阳、虚实，治疗应注重与脏腑的关系。在藏象理论中，老年性便秘的发生与肾、肺、脾、胃、肝等均有一定的关系。但基于老年性便秘有其特点，笔者结合经验认为主要与肾、肺有关，依照此思路治疗，取得了令人满意的临床疗效。
    藏象理论中的老年性便秘与老年人生理特点密切相关。《黄帝内经》记载：“年四十而阴气自半也。”这反映了老年人的正常生理功能日渐衰退，具有阳气不足、阴液亏虚的特点。肾中精气日渐亏虚，从而导致肾阴不足。根据精（津）血同源理论，阴虚导致血亏，阴液精血俱亏，没有能力滋润濡养，则导致大肠的传导生理功能异常，从而排出困难。肾中阳气亏虚，蒸腾气化功能减弱，津液输布失调，汇聚膀胱，导致小便清长，偏多偏数，而大肠阴液不足，滋润濡养功能减弱，致使大便排出困难。《诸病源候论》记载：“邪在肾亦令大便难。”《杂病源流犀烛》记载：“大便秘结，肾病也。”
    临床辨证治疗老年性便秘，要兼顾老年人的体质特点，不可妄加攻伐。老年人阳气亏虚，阴液亏少，阳衰气弱则推动无力，阴亏血少则肠道失润，发为便秘。老年性便秘与肾关系尤为密切。笔者临证以“肾为胃之关”为理论基础，肾阴充足则大肠濡润，大便排泄通畅；命门火充则蒸化津液，大肠传导有力，其中大肠的排泄糟粕作用是“肾开窍于二阴”的功能基础及外在表现，故临证时以治肾为要，阳气虚衰则温肾益精，阴液不足则养阴补肾，所谓“肾主五液，津液润则大便如常”。《素问》记载：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”这句话的根本含义是指脾胃是气血津液之源，肾主液，主司津液气化与排泄，从皮肤、大小便等排出，主要以小便为主，故“肾为胃之门户”。后世医家在临床实践中对“肾者，胃之关也”的深刻含义不断拓展、延伸，最具代表性的是著名医家张介宾在《类经》中根据“肾开窍于二阴”的理论，认为“肾主下焦，开窍于二阴。水谷入胃，清者由前阴而出，浊者由后阴而出；肾气化则二阴通，肾气不化则二阴闭；肾气壮则二阴调，肾气虚则二阴不禁，故曰肾者胃之关”。这一跨时代的阐述，为老年性便秘患者的临床治疗奠定了坚实的理论基础。综上所述，从肾辨证治疗便秘可以从以下3个方面考虑：一、脾胃（阳）气虚所致之便秘，治宜温补肾阳，因脾阳有赖于肾阳的温煦而发挥其功能。可在方中加入肉苁蓉、锁阳等，既可温肾助阳，又可润肠通便。二、肾阳虚衰，阴寒内盛，大肠传导失常所致便秘，表现为大便硬，排出困难，腹中冷痛，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。治疗当用温阳通便之法，以济川煎为主方加减治疗。三、固小便以润肠道。肾司二便，当肾气虚导致小便频数时，导致大肠干涩而便秘。所谓“利小便以实大便”，可通过补肾固涩，减少过多的小便排出，使水液渗入肠道，使肠道得到湿润、濡养而有助于排便。
　　　 肺与大肠相表里。《黄帝内经》中就有很多关于肺与大肠相关性的描述。《灵枢经》记载：“肺合大肠。”肺主一身之气，肺主宣发，为全身输布津液，是大肠得以濡润的基础，使大肠不致燥气太过；肺主肃降，是大肠传导的动力。
  　　肺藏魄，肛门又称“魄门”，为肺气下通之门户，故谓肺上开窍于鼻，下施于魄门。肺与大肠相表里，上下相应。肺的宣发肃降功能正常，则大肠润泽，传导有力，出入正常；肺气上逆，则大肠壅滞，传导不利，而成便秘、腹胀；肺失宣发，则津液不能输布，使大肠失润，大便艰涩，而成便秘。
　　  基于老年人的自身特点，结合多年临床观察，笔者发现，老年性便秘患者多患有肺部疾病，导致肺的宣发肃降功能失常。笔者根据藏象理论采用“提壶揭盖”之法。此法原为治疗癃闭的方法，其根本原理是根据肺的宣发肃降功能，通过宣发肺气，使水道通调以通利小便。肺主全身之气机，为水道的上源。在肺之气机闭阻，宣发肃降功能失常，进而影响其他脏腑的情况下，可出现排出不利，故治疗当宣发肺气，使肺气得到宣发，小便得到通利。这是取自中医理论的“下病上取”，同样是取类比象于提壶倒水时必须揭其盖才能倒出的现象。
　　  大肠的传导功能与肺脏密切相关。肺与大肠互为表里，大肠的传导功能依赖肺气的肃降功能，肺气肃降，大肠之气随之而下降，则糟粕能够传下。若肺失肃降的功能，大肠之气随之不降，则发展成便秘。治疗应调畅肺之气机。常用的宣发肺气药物性多辛温，有麻黄、杏仁、苏叶、款冬花、桔梗等。苏叶发表散寒、宣肺理气；款冬花宣肺解表，疏风理肺，化痰生津；桔梗宣肺祛痰理气。代表方为厚朴麻黄汤。
讨论
　　  老年性便秘是一种慢性病，久病必虚。证属气虚血少，肠道失润。肾阴阳、气血俱虚，阳虚不能蒸腾气化津液，濡润肠道；阴亏则肠道失荣而更加干枯，肺气虚不得宣肃，津液亏虚不得输布，均可导致大便排出困难而秘结不通。笔者结合自身经验，认为老年性便秘患者多是燥热内蕴，津液亏虚，燥热、阴津不足互为因果。在临床中经过辨证后，方用增液麻子五仁汤（玄参、麦门冬、生地黄、麻子仁、白芍药、厚朴、陈皮、枳实、杏仁、郁李仁、松子仁、大黄、桃仁、甘草）加减，既清燥热，又补阴津，标本兼治，从而热清便畅。同时，笔者认为采用补肾宣肺之法综合调治，方能达到事半功倍之功效。老年性便秘患者均有病程长、郁久化热伤津的症状，养阴（津）清热通下、补肾宣肺当为首选治疗方法。另外，基于老年人的自身特点，嘱咐老年患者在饮食生活方面要做到“三多一少”，即多饮水、多运动、多食蔬菜水果，少食过于精细的食物。在应用药物治疗的同时，老年性便秘患者做到“三多一少”，对于治疗能起到一定的促进作用。
（作者供职于河南省中医院）