□肖洁汶　徐青松

   国务院办公厅印发的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015~2020年）》明确：“将2014年、2015年对农村地区新增的人均基本公共卫生服务补助资金，以政府购买服务的方式全部用于乡村医生，并进一步提高乡村医生养老待遇。”这再次点燃了乡村医生们生存和发展的希望。然而，在依法治国的今天，笔者以为，要真正留得住乡村医生，亟须法律机制跟进。
制约村医发展的法律尴尬
　　  按照工作地点的差异，目前，我国乡村医生分为两类：一类是在村卫生室工作的乡村医生；一类是不在村卫生室工作的个体乡村医生。
　　  医改方案未对城乡基层卫生机构一视同仁。无论《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）》还是《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，均未将农村卫生室与城市社区卫生服务站放在同等地位加以重视，而对城市社区卫生服务中心（站）的人员编制及工资保障都有章可循。由于我国卫生系统人事编制及相关福利政策一向仅止于乡镇卫生院，使村卫生室的执业（助理）医师与乡村医生，至今还被排斥在卫生编制之外。虽然2010年原卫生部颁布《关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》中规定“乡村医生在暂不改变农民身份的前提下实行聘用制，并在村卫生室执业”，但乡村医生被排斥在编制之外的身份定位仍让他们有不公平对待之痛。
　　  相关法律法规对乡村医生劳资权益赋予含糊。我国《乡村医生管理条例》第23条虽赋予了乡村医生“获取报酬”的权利，但条例没有界定乡村医生的报酬来源是政府补助还是患者支付，导致乡村医生的工资保障缺乏法律依据。《执业医师法》第21条赋予了执业（助理）医师“获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇”的法定权益，但我国现行医师人事编制政策仅“下沉”到乡镇卫生院，导致城市医疗卫生机构与乡镇卫生院里的许多执业助理医师都能享受财政照顾，而目前在村级医疗卫生机构执业的十几万执业（助理）医师却无法享受到《执业医师法》所赋予的法定权益。
　　  财政补助政策预留太多伸缩空间。《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）》规定：“政府对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助，补助标准由地方人民政府规定”，存在两个缺陷：一是将乡村医生的劳资保障责任交给地方政府，一些必须依靠中央财政转移支付才能维持正常运转的贫困地区地方政府，对维护好乡村医生正当的劳资权益存在很大困难。二是该方案未限定最低补助标准，给地方政府核定补助标准预留了伸缩空间。从2009年4月16日原卫生部官方网站发布的《全国各地乡村医生公共卫生服务补助情况通报》看，补助标准地区性差距巨大，最低的每年补助仅300元，最高的补助6000元，差距高达20倍。地区间财政补助标准差距过大，势必造成越是在艰苦地区工作的乡村医生，其待遇越低，从而导致农村地区卫生发展的“马太效应”。《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015~2020年）》虽然提出“将2014年、2015年对农村地区新增的人均基本公共卫生服务补助资金，以政府购买服务的方式全部用于乡村医生，今后继续重点倾斜。”但如何倾斜，是否有最低补助标准，政策实施仍变数多多。
如何给村医吃“定心丸”
　　  《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015~2020年）》中明确：“鼓励有条件的地区通过合作、托管、重组等多种方式，促进医疗资源合理配置，探索县域一体化管理，推进乡镇卫生院和村卫生室一体化……合理确定村卫生室和社区卫生服务站的配置数量和布局……原则上每个行政村应当设置1个村卫生室……原则上每千人应有1名乡村医生，居住分散的行政村可适当增加，每所村卫生室至少有1名乡村医生执业。”这一决策令人鼓舞，但要真正让乡村医生吃“定心丸”并留得住，仍需从法律机制入手。
　　  一是科学设计新的农村医疗卫生体制，将村卫生室建设纳入政府刚性职责。过去，我们要求把村卫生室建成能为农村居民提供基本医疗服务与公共卫生服务的非营利性医疗机构，却不给村卫生室提供相应的财政扶持，导致村卫生室的医疗行为普遍采取自给自足、自生自灭的企业运作模式，根本无法体现农村医疗服务的社会公益性。此种体制设计，不可能在农村将“预防为主，防治结合”的卫生工作方针落到实处。因此，必须科学设计新的医疗卫生体制，让各级政府承担起农村基本医疗与公共卫生职责，即政府加大公共财政投入力度，确保每个行政村都有一所达标卫生室，强化农村公共卫生机构建设，将其建成非营利性公有制医疗卫生机构，确保农村医药卫生事业的社会公益性。
　　  二是明确村卫生室功能定位及从业医生工作职能的法律地位。《全国医疗卫生服务体系规划纲要》虽然对村卫生室的功能给予了明确定位，但尚需要出台配套措施进一步细化，如村卫生室的设置原则、建设标准、职能和任务、业务收入、乡村医生的培训和考核等。与乡镇卫生院相比，村卫生室较为弱势，国家层级的管理方案尤其要明确乡镇卫生院与村卫生室的职责分工及国家人均公共卫生经费投入的划分办法，尽可能确保村卫生室的正常运转。针对村卫生室工作人员工作职能一直无法律定位，政府及相关部门在乡村医生的使用上，应当理顺人事制度，规范用人程序，让村卫生室医生所从事的基本医疗服务与公共卫生服务能够受到《劳动合同法》保护。这是一个涉及乡村医生履行医疗卫生职责与获取劳资报酬是否具有合法性的核心权益问题。
　　  三是加强村卫生室服务能力建设。这包括服务场地，根据“一无三配套”（无危房，房屋、人员、设备三配套）的建设要求，由政府投入资金进行村卫生室标准化建设和设备配置；农村基层卫生队伍，将农村基层医务人员逐渐培养成能够履行全科医疗服务的全科医生，应纳入我国农村卫生人才培养的长远规划，建立农村卫生人才成长激励机制，解决好农村执业（助理）医师的编制和待遇问题；完善村卫生室的医疗服务职能设置，根据《全国医疗卫生服务体系规划纲要》要求，预防免疫、妇幼保健、健康教育和亚健康人群管理等，将成为村卫生室今后工作的重点。
    四是建立医生执业保险制度。这包括健康险：由职业暴露所导致的职业性感染；责任险：由社会分担因医生认知偏差所导致的医疗事故赔偿；养老险：解决乡村医生老有所养问题。
    （作者分别供职于上海市宝山区吴淞街道社区卫生服务中心、第二军医大学法学教研室）