□刘凤奎

    正常人的尿液中没有红细胞或偶尔有个别红细胞。如果尿液中出现血液，根据血液的量不同，可将血尿分为肉眼血尿和镜下血尿。当每升尿中含有1毫升以上血液时，尿液就明显变红，会呈现洗肉水样或血色，一眼即可识别，称为肉眼血尿；若尿色正常，肉眼无法观察出尿中带血，仅镜下（显微镜下）检出红细胞达到血尿标准的血尿，称为镜下血尿。
    血尿颜色的深浅并不代表疾病的严重程度，如普通的炎症性急性膀胱炎可以是明显的肉眼血尿，应用抗生素可很快治愈。而有些镜下血尿可能隐藏着严重疾病，如肾功能异常或泌尿系统肿瘤等。因此，一旦发现血尿，就应进一步查明病因，以免耽误病情。
引起血尿的常见原因
    一般情况下，95%以上的患者的血尿是泌尿系统疾病所致。引起血尿的疾病主要有以下几方面：1.泌尿系统疾病，如肾炎、结石、感染、结核、肿瘤、畸形、损伤等。2.尿路邻近器官的病变，如前列腺炎、前列腺肥大、盆腔炎、阑尾炎等。3.全身性疾病，如感染性疾病、血液病、心血管疾病等。4.药物性因素，如服用磺胺药、抗凝剂，或注射甘露醇等。5.运动后血尿。
    氨基苷类抗生素（如庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素等）、磺胺类药物（如复方新诺明等）、头孢类药物均可引起肾毒性损害，导致血尿；头孢类药物若与氨基苷类药物或利尿剂合用，肾毒性更大；其他药物如阿司匹林、氯芬黄敏等亦可引起血尿。
血尿的诊断思路
根据年龄、性别判断病因
    青少年血尿以泌尿系统感染性疾病、肾小球疾病、先天性泌尿系统异常和高钙尿症多见。中年患者则以尿路感染、结石和膀胱肿瘤常见。40～60岁的男性患者以膀胱肿瘤、肾和输尿管肿瘤多见，女性则以尿路感染、结石常见。60岁以上的男性患者以前列腺肥大、前列腺癌、尿路感染多见，女性则以尿路感染、肾或膀胱肿瘤多见。
根据血尿来源初步判断病因
    根据血尿来源不同，可将血尿分为初段血尿、终末血尿、全程血尿。根据血尿来源的不同，可以初步判断病因。具体方法如下：
    尿3杯试验：取3个洁净的玻璃杯，患者每次排尿时，分为前、中、后3段排尿，分别排入3个玻璃杯中。若第一杯中为血尿，其余两杯正常，则为初段血尿，提示尿液中血来自尿道；若第一、二杯中无血尿，仅第三杯有血尿，称为终末血尿，提示病变在后尿道、前列腺、膀胱颈和三角区；如3杯中均有血尿，称为全程血尿，提示病变在肾脏、输尿管，或为膀胱内弥漫出血。
    尿红细胞形态检查：目前采用尿红细胞形态检查来判断血尿的来源，符合率达90%左右。具体办法是，取离心后尿沉渣，置于玻片上，用相差显微镜来观察尿中红细胞的形态。比如，尿中红细胞为变形红细胞，即红细胞呈现多种形态，如面包圈样、草莓样、水滴样，甚至为破碎红细胞，提示血尿是肾小球病变所致。非肾小球性血尿，尿中红细胞多呈正常或大致正常形态。
根据伴随症状区别不同病因
    1.血尿伴有尿频、尿急、尿痛，尤其伴尿痛者，称为有痛性血尿，多为泌尿系感染、结石等。2.血尿不伴尿痛，称为无痛性血尿，在肾炎、肾结核、泌尿系肿瘤中很常见，尤其是年龄大的患者，若出现肉眼血尿，呈无痛性，应当注意进行各方面的检查，以排除恶性病变。
非肾炎疾病导致血尿的特点及表现
    肾结核血尿：早期仅在尿中查到红细胞和脓细胞，随后出现尿频、尿急、尿痛和终末血尿，患者以往常有结核病史。
    前列腺增生血尿：部分患者有肉眼血尿，有时排血块。尿频是早期症状。
    泌尿系结石血尿：膀胱尿道结石可导致排尿困难、排尿费力和血尿，肾、输尿管结石可导致肾绞痛，如合并感染则可出现发热、寒战等。
    泌尿系肿瘤：肾盂肿瘤常有血尿，肾癌血尿见于50%～60%的病例。就诊的肾肿瘤患者约有1/4病例已属晚期。血尿特点是无痛、间歇性全程血尿，有时可触及腹部肿块，伴有消瘦、发热等。
    膀胱癌血尿：居泌尿系统肿瘤的第一位，血尿见于约90%的病例，肉眼血尿约占50%。血尿特点是无痛性全程血尿，有时伴终末血尿加重，呈间歇性发生，做膀胱镜检查即可诊断。
    肾下垂血尿：主要症状为腰痛，劳动及行走加剧，平卧后消失。尿内常出现程度不同的血尿，往往合并有肾积水。
    总之，血尿产生的原因除与肾炎有关外，泌尿系统其他疾病、某些全身性疾病亦可产生血尿，必要时可以进行X线、B超、CT等检查以明确病因，对治疗有重要意义。
血尿的处理原则
    1.一般情况下，患者出现血尿会极度惊恐，认为这是一个很严重的症状。事实上，1000毫升尿中有1～3毫升血就为肉眼血尿，医生要告知患者消除紧张情绪。患者如过度紧张，可让其口服安定5毫克，1～3次/天，可起到镇静作用。2.对于肾绞痛者，可给予阿托品等解痉药物。3.对于前尿道出血者，用手指压迫即可止血。4.积极治疗泌尿系统的炎症、结石等疾病。
    需要进一步检查明确血尿病因，或经初步治疗后患者症状无明显缓解时，建议患者转诊接受进一步治疗。（作者供职于首都医科大学附属北京友谊医院）