卵巢癌术后复发别轻言放弃
本报记者 冯金灿  通讯员 王晓凡

病例
    家住四川宜宾的罗女士，45岁时罹患卵巢癌，手术后9个月复发，之后进行化疗及局部碘粒子植入治疗。2017年春节前后，罗女士再次出现腹痛、腹胀，并伴有呕吐、恶心、大便减少等症状，就医后被诊断为卵巢癌术后复发伴肠梗阻。
    罗女士在四川、上海等地求医，均被告知只能进行保守治疗，不能做手术切除肿块。绝望的罗女士在网上看到河南省肿瘤医院普外科主任医师王刚成关于卵巢癌术后复发再手术的报道后，于今年3月来到河南省肿瘤医院治疗。
    在河南省肿瘤医院，经详细检查，王刚成发现罗女士腹腔粘连较严重，肿瘤位于盆腔右侧壁髂内外血管之间，侵犯回肠末端、直肠上段，肿瘤直径已达8厘米，质地较硬、活动度差，与右侧盆壁、右输尿管关系密切，肿瘤侵犯小肠近端肠管扩张明显，肠腔内有大量消化液。
    历时4小时，王刚成团队为其成功完成了Dixon（直肠低位前切除术）及右半结肠切除和盆腔肿块切除，术后没有阴道膀胱瘘、阴道直肠瘘等并发症。目前，罗女士经过手术和后期的化疗，已顺利出院。
卵巢癌是女性隐匿“杀手”
就诊时多已是中晚期
    卵巢恶性肿瘤是女性生殖器官常见的恶性肿瘤之一，根据最新的《河南省肿瘤登记年报》显示，河南女性卵巢癌发病率为6.61/10万，死亡率为2.62/10万，发病率仅次于宫颈癌和子宫体癌，列居第三位。
    女性30岁之后卵巢癌的发病率逐渐升高，60岁达到高峰。卵巢癌早期常无明显症状，难以做到病情的早发现、早诊断。患者偶尔会有下腹部不适感，也有部分患者无意中摸到下腹部包块或在妇科检查时偶然发现。但较多中老年妇女，由于临近更年期出现腹部肥胖，又疏于进行妇科体检，很多患者确诊时，肿瘤已经十分巨大并伴有严重腹水，已错失治疗的最佳时机，这类患者的手术难度大，复发风险高。
卵巢癌术后复发手术复杂
涉及脏器较多
    复发性卵巢恶性肿瘤的复发部位，除少数转移到肝、肺、脑、骨外，绝大多数是在腹、盆腔及阴道残端，患者多表现为消瘦、食欲减少、腹胀、腹痛、排便异常等消化道症状，部分患者有阴道出血。
    卵巢恶性肿瘤对化疗很敏感，可以有效减小肿瘤，但仅是暂时缓解症状。对于因肿瘤体积较大出现肠梗阻的患者，一些医生也仅仅为其进行了肠造瘘解除梗阻。但这些始终是“头痛医头、脚痛医脚”。只有争取手术完整切除复发肿块，才可以真正帮助患者延长生命、提高生活质量。
    但卵巢癌术后复发手术涉及脏器较多（如肿瘤侵犯结直肠、膀胱、肝脏等妇科以外脏器），较小范围可能要切除部分肠管。较大的手术需要联合脏器切除及清扫腹膜后多发淋巴结，甚至可能有部分患者盆腔脏器融合固定，因此该手术需要经验丰富、手术操作能力较强的妇瘤科、普外科甚至泌尿外科医师联合手术，难度较大。
    另外，在之前治疗中，患者接受了放射治疗和化疗，很可能导致腹内粘连严重，给手术造成很大困难。所以，部分患者有手术机会，却被当地医院认为不能手术切除，只能保守治疗，最终没有达到最佳治疗效果。
多学科融会贯通
力争让患者最大化受益
    对此，河南省肿瘤医院普外科主任医师王刚成认为，“不要轻易对卵巢癌术后患者说“放弃”，只要掌握原则及手术技巧，大部分手术是可以做的，应力争让患者最大化受益”。
    王刚成认为，虽然晚期卵巢癌腹盆腔转移，但肿瘤一般仅浸润脏器及腹膜表面，不浸润脏器里面及腹膜后，如肝脏表面。卵巢癌转移结节相对较质脆，较其他类型肿瘤容易分离，这也为手术创造了条件。
    对于术前判断能否再次手术、怎么手术，王刚成主任说，“一摸肚子二指诊”就知道，腹部的柔韧度是能否手术的主要判断点。
    多数女性腹部脂肪比较厚，表面触诊是脂肪层，感觉比较软，但要感觉深层腹壁的柔韧度。腹壁柔软，说明腹腔腹膜、肠管、肠系膜质量都比较好，肿块相对孤立，一般比较容易切除；但如果腹壁触诊感觉坚韧，犹如“没有烤熟的红薯一样”外面一层软、里面硬，多是腹膜盔甲化、皮革化，系膜挛缩化，这种情况多数肠管质量差，一般切除的概率较小。有部分腹膜、肠系膜皮革化比较轻的患者，即使手术，也会很快出现肿瘤进展、肠管挛缩、梗阻等症状。
    除此之外，阴道及直肠的指诊，是判断手术方式的重要检查手段。
    阴道指诊可感受阴道剩余的长度、前壁的治疗、肿块的位置等。阴道剩余长度越长，越容易分离膀胱后壁。但如果肿块在阴道残端上面，手术难度比较大，有膀胱后壁溃破的风险，易造成阴道膀胱瘘。肿块与阴道两侧活动性差，则要注意与两侧输尿管的关系，避免发生输尿管阴道瘘。最简单的是肿块在阴道残端偏下面，膀胱后壁分离相对较少，溃破概率小。
    直肠指诊主要是感受肿块是否侵及肠壁，肿块距肛门的距离，如果肠壁受侵需要切除部分直肠；如果肠壁没有受侵，尽可能剥离即可。但如果阴道、直肠指诊，感受盆腔脏器与肿瘤完全融合，盆腔组织僵硬固定，没有活动迹象，则切除率很低。
    对于盆底阴道残端复发病例，牵涉膀胱输尿管、阴道、直肠、盆壁血管，术中容易出血，术后容易出现膀胱或输尿管阴道瘘、直肠阴道瘘，对术者的技术要求比较高。但理论上只要界限清楚，组织柔软没有冰冻化，就可以切除。
    除此之外，卵巢癌首次手术与再次复发手术，间隔时间越短，效果越好。