医师姓名
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性 别
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民族
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照片
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医学学历
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所学系、专业
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身份证号码
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出生年月
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医师资格证书编码
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本周期医师定期考核结果
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专业技术职务任职资格证书编码
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本专业技术职务任职时间(年)
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专业技术职务任职资格
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发证机关
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发证日期
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第一执业地点
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医师执业证书编码
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医师执业证书
发证机关
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医师执业证书
发证日期
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执业类别
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执业范围
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拟增加的执业地点
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拟执业范围
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其他需说明的情况
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医师本人手写签名
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填表申请日期: 年 月 日
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以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
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第一执业地点意见:
(公 章)
负责人: 年 月 日
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拟增加的执业地点意见:
(公 章)
负责人: 年 月 日
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拟增加的执业地点注册卫生行政部门审核意见:
(公 章)
负责人: 年 月 日
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医师姓名
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性别
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照片
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民族
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年龄
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专业技术职务
任职资格
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身份证号码
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第一注册执业地点
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全称及登记号
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注册卫生行政部门
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医师注册日期
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第二注册执业地点
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全称及登记号
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注册卫生行政部门
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医师注册日期
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第三注册执业地点
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全称及登记号
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注册卫生行政部门
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医师注册日期
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拟取消注册
执业地点
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取消注册原因
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医师本人意见
申请人签名: 申请日期: 年 月 日
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拟取消注册医疗机构意见
(印章)
法定代表人(负责人)签名: 日期: 年 月 日
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第一执业地点意见
(印章)
法定代表人(负责人)签名: 日期: 年 月 日
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卫生行政部门审批意见
(印章)
负责人: 日期: 年 月 日
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