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河南省人民政府办公厅（豫政办〔2016〕173号）、河南省人民政府办公厅（豫政办〔2016〕194号）、南阳市人民政府办公室（宛政办〔2016〕91号）和南阳市人力资源和社会保障局（宛人社医疗〔2016〕7号）等文件精神，现将卧龙区2017年度城乡居民基本医疗保险有关政策摘要如下：

哪些人员可以参加城乡居民医保？

◇在卧龙区域内除参加职工基本医疗保险以外的所有人员均可参加城乡居民医保。城乡居民医保原则上以家庭为单位参保缴费，大中专学生以学校为单位参保缴费。

2017年度个人缴费标准是多少？

◇根据《河南省人民政府办公厅转发省卫生计生等部门关于做好城乡居民医保制度整合期间农村居民参保筹资工作意见的通知》（豫政办〔2016〕183号）文件规定，2017年度参加城乡居民医保的个人缴费标准为年人均150元。严禁任何单位和个人擅自提高个人缴费标准。参保人员在缴费时，如果发现有单位或个人提高缴费标准，或有其他问题的，可拨打卧龙区城乡居民医保中心监督咨询电话：0377-63111116。

城乡居民医保基金怎样分配？

◇城乡居民医保基金总额=个人缴费资金150元+各级财政补助资金450元。从个人缴费中提取90元纳入家庭账户（个人账户），用于参保人员在乡镇卫生院和定点村卫生所（室）看病所发生的门诊医药费用及卧龙区内定点医疗机构住院个人自付费用，用完为止。个人缴费剩余的60元和各级财政补助450元一起纳入统筹基金，互帮互助，统筹使用，用于门诊慢性病（19种）医疗待遇、重特大疾病（43种）医疗待遇、住院医疗待遇和大病保险待遇的报销。参加城乡居民医疗保险不是负担，而是享受政府惠民的一项福利。

城乡居民基本医疗保险政策有哪些（第一次报销）？

1、门诊慢性病有哪些？怎样办理和享受待遇？

◇按规定有19种门诊慢性病：恶性肿瘤、异体器官移植、肺结核、精神病、丙肝、肝硬化（肝硬化失代偿期）、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、Ⅱ型糖尿病伴多并发症、帕金森氏病或帕金森氏综合症（合并有脑血管病）、肾病综合征、Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、急性脑血管病后遗症、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、癫痫和艾滋病抗机会性感染。

◇凡患有以上疾病的参保人员，需提供患者农合本、身份证、近期3张一寸照片、有关病情证明材料（诊断证明、病历材料）。到户口所在地乡镇卫生院城乡居民医保办公室填写《南阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表》，然后由卫生院专家鉴定小组进行审核、复核。经确认合格的，由区城乡居民医保中心发卡，患者持卡在各乡镇卫生院医保办凭看病医院门诊发票按政策范围内费用的65%报销。

2、门诊重特大疾病有哪些？怎样办理和享受待遇？

◇按规定有10种门诊重特大疾病：终末期肾病、血友病、慢性粒细胞性白血病、I型糖尿病、甲状腺机能亢进、耐多药肺结核、再生障碍性贫血、苯丙酮尿症、非小细胞肺癌和胃肠间质瘤。

◇参保人员在县级及以上定点医疗机构第一次诊断为重特大疾病的，需提供该定点医疗机构的诊断证明或检查报告单，患者本人近期照片3张到卧龙区行政服务大厅城乡居民医保窗口提出申请，并填写《河南省城乡居民重特大疾病医疗保障登记备案表》;上年度己经确认符合重特大疾病医疗保障门诊救治条件且仍需继续救治的参保人员，每年年初到卧龙区行政服务大厅城乡居民医保窗口填写《河南省城乡居民重特大疾病医疗保障登记备案表》，办理延期手续。患者凭看病医院的相关手续，到户口所在地乡镇卫生院城乡居民医保办办理补助手续，门诊腹膜透析按政策范围内费用的85%报销，其他门诊病种按政策范围内费用的80%报销。

3、普通住院起付标准和报销比例是多少？

◇普通住院实行分级分段报销，乡级类别：乡镇卫生院(社区医疗机构）起付标准为200元，报销比例为200-800元70％、800元以上90％。县级类别：二级或相当规模以下(含二级）医院，起付标准为400元，报销比例为400-1500元63％、1500元以上83％。市级类别：二级或相当规模以下(含二级）医院，起付标准为500元，报销比例为 500-3000元55％、3000元以上75％；三级医院，起付标准为900元，报销比例为900-4000元53％、4000元以上72％。省级类别：二级或相当规模以下(含二级）医院 ，起付标准为600元，报销比例为600-4000元53％、4000元以上72％；三级医院，起付标准为1500元，报销比例为1500-7000元50%、7000元以上68%。省外类别：起付标准为1500元，报销比例为1500-7000元50%、7000元以上68%。

◇参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由个人支付；起付标准以上由住院统筹基金按比例支付,最高支付限额为15万元。14周岁以下(含14周岁)参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上(含县级)定点医疗机构第二次及以后住院，起付标准减半。

◇参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩，住院医疗费实行定额支付。定额标准为:自然分娩600元，剖宫产1600元。实际住院费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准支付。

◇不纳入城乡居民医保基金支付范围：(一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的; (三)应当由公共卫生负担的； (四)在境外就医的。

4、重特大疾病住院病种有哪些？怎样办理和享受待遇？

◇按规定有33种重特大疾病：儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄、完全型心内膜垫缺损、部分型心内膜垫缺损、主动脉缩窄、法乐氏四联症、房间隔缺损合并室间隔缺损、室间隔缺损合并右室流出道狭窄、室间隔缺损合并动脉导管未闭、室间隔缺损动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄、房室间隔缺损合并动脉导管未闭、唇裂、腭裂、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、慢性粒细胞性白血病、重性精神病（包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症）、耐多药肺结核、双侧重度感音性耳聋、尿道下裂、先天性幽门肥厚性狭窄、发育性髋脱位和脊髓栓系综合症/脊髓脊膜膨出。

◇参保人员在区级及以上定点医疗机构初诊，凡符合重特大疾病医疗保障住院救治条件的，凭诊断证明或检查报告单到定点医疗机构的城乡居民医保办公室，填写《河南省城乡居民重特大疾病医疗保障登记备案表》一式三份，提供近期3张免冠照片，然后到卧龙区行政服务中心城乡医保窗口办理审核备案手续。治疗重特大疾病发生的医疗费用不设起付标准。住院病种在限价标准内的医疗费用按县级、市级、省级医疗机构支付比例分别为80%、70%、65%报销。

城乡居民医保大病医疗保险有哪些政策（第二次报销）？

◇大病保险资金由城乡居民医保基金支付，政府统一购买，不再额外向城乡居民收取费用。大病保险保障对象为卧龙区享受城乡居民基本医疗保险待遇人员。大病保险年度为每年1月1日到12月31日。参保居民一个保险年度内发生的住院医疗费用（含门诊慢性病、重特大疾病限价（额）结算的医疗费用），经城乡居民基本医疗保险基金按规定支付后，个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分，由大病保险基金按规定报销。

◇2017年度，大病保险起付线为1.5万元，1.5万元-5万元（含5万元）报销50%；5万元-10万元（含10万元）报销60%；10万元以上报销70%。最高报销限额40万元。

◇全市大病保险经办业务由中国人寿保险公司南阳分公司承办，卧龙区分部咨询电话0377-63141777。

困难群众大病补充保险有哪些政策（第三次报销）？

◇大病补充保险是在城乡居民基本医疗保险和大病保险制度的基础上，对困难群众的大病患者发生的医疗费用给予进一步报销的一项医疗保障制度。

◇困难群众包括四类人员：建档立卡农村贫困人员、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象和困境儿童。困难群众患病发生的住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险按规定报销后，由大病补充保险对个人负担的合规医疗费用再次给予报销。若一个年度内个人累计负担的合规自付医疗费用未超过1.5万元（含）的，直接由大病补充保险按政策报销；超过大病保险起付线（1.5万元）的部分，首先由大病保险报销，剩余部分由大病补充保险按政策报销。

◇2017年全省困难群众大病补充保险起付线为3000元，3000-5000元（含5000元）报销30%；5000-10000元（含10000元）报销40%；10000-15000元（含15000元）报销50%；15000-50000元（含50000元）报销80%；50000元以上按90%的比例报销；不设封顶线。

◇我省困难群众大病补充保险业务由中国人民健康保险股份有限公司承办，卧龙区分部咨询电话0377-63226989。

大病医疗保险、困难群众大病补充保险可以直补吗？

◇中国人寿保险公司、中国人民健康保险公司均已与我区建立联合办公机制，并在卧龙区行政服务中心设立服务窗口，实现基

本医保、大病保险和贫困群众大病补充保险

“一个窗口”结算、一站式服务。

◇大病医疗保险、大病补充医疗保险在南阳市中心医院、南阳医学高等专科学校第一附属医院、南阳市第一人民医院、南阳市第二人民医院和南石医院均能实现即时结报，患者在其他不能直接报销医院，只要符合条件，可以到卧龙区行政服务中心窗口办理。

温馨提示：所有保障待遇必须建立在参加城乡居民基本医保的基础上才能享受。

咨询电话：0377-63111116

卧龙区城乡居民医疗保险中心

2017年5月