生命至上 全民行动 共享健康 终结结核
——与河南省疾病预防控制中心结核病防治专家的对话
本报记者 杨 须 通讯员 蒋建国 文/图
结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。其中，肺结核通过呼吸道传播，传染性较强，社会危害巨大。在20世纪中叶以前，人们习惯把结核病称为“痨病”，曾有“十痨九死”之说。直到今天，结核病依旧严重威胁着人类的生命健康，全球大约1/4的人受到结核杆菌的感染，已成为世界关注的重大公共卫生问题和社会问题。
在2022年3月24日世界防治结核病日到来之际，社会各界的目光也再次聚焦结核病这一人类最古老的传染性疾病。
那么，结核病是怎样传染的？如何有效防治结核病？今年世界防治结核病日宣传活动主题是什么？河南省在结核病防治工作中采取了哪些针对性策略、措施，取得了哪些成绩和经验，又面临哪些难题和挑战？带着这些问题，记者走访了河南省疾病预防控制中心副主任赵东阳、结核病预防控制所所长孙定勇、结核病预防控制所预防控制室主任孙建伟、综合室主任张艳秋等相关专家。
记者：第27届世界防治结核病日即将到来，今年的宣传活动主题是什么？当前，全省的结核病疫情呈现哪些特点？
赵东阳：今年3月24日是第27届世界防治结核病日。今年世界防治结核病日的宣传活动主题是“生命至上 全民行动 共享健康 终结结核”，旨在突出我国坚持生命至上理念，强化社会各界广泛参与，呼吁全社会积极行动起来，携手终结结核病的流行，共同捍卫人民群众的健康。
结核病已经肆虐人类数千年。在人类与疾病抗争的历史上，肺结核因其广泛性、顽固性，通过呼吸道传播、严重危害公众健康等特点，一直是全球性重大公共卫生问题。世界卫生组织（WHO）发布的《2021年全球结核病报告》显示，全球结核病潜伏感染者接近20亿人。2020年，全球新发结核病患者987万人，发病率为127/10万。我国是全球结核病高负担国家，肺结核报告发病数持续多年位居法定报告甲类、乙类传染病第二位。2020年，我国结核病发病者约84.2万人，占全球的8.5%，位居全球第二位，仅排在印度之后，结核病防治形势十分严峻。
河南省属于结核病防控的重点省份。在省委、省政府的坚强领导下，在省卫生健康委的指导下，在全省多部门的配合下，通过全社会共同努力，全省结核病疫情逐年下降趋势明显，但在全国范围内，结核病患者的绝对数仍排在前四位。由于多种因素，河南省结核病患者耐药情况高于全国平均水平，肺结核报告发病率男性高于女性；报告发病率有2个高峰年龄段，分别是20岁~24岁，75岁~79岁。
记者：近年来，河南在降低结核病新发感染率、病死率，提高患者的生存质量等方面，做了大量工作。河南在结核病防治工作中采取了哪些措施？取得了哪些成绩和经验？
孙定勇：一直以来，河南省委、省政府高度重视结核病防治工作，建立了一套有效运转的“政府领导、各部门各司其职、全社会共同参与”的结核病防治工作机制。2019年，省卫生健康委联合省发展和改革委、省教育厅、省民政厅等8个部门联合印发了《关于印发河南省遏制结核病行动工作方案（2019年~2022年）的通知》，全面加强结核病防治工作。
河南坚持“预防为主、防治结合”的原则。河南省以加强监测与管理地，全面提升使用监测、防治数据反映疾病特点、评估工作的能力为基础；以强化综合质量管理，定期评估为手段，强化重点人群筛查，及早发现传染源；以强化防、控、治三位一体工作机制，高效实施结核病标准化门诊制度，强化落实肺结核按病种付费政策，推动新诊断技术的推广应用等为保障，推动全省结核病防治工作高质量发展。
围绕及早发现传染源的策略，落实综合措施，实施关口前移，突出“防、诊、治、管、教”全链条的闭环管理。河南省开展形式多样的宣传教育活动，提升公众结核病防治知识知晓率，在全国首创“防痨专家进校园”线上活动；倡导全省开展以“多一次随访，多一份关爱”为主题的结核病患者健康关怀活动，为贫困患者带去了党和政府的关怀；多渠道筹措资金为市县配备了细菌学、分子生物学相关检测设备和试剂，提升全省肺结核患者病原学阳性率和分子生物学诊断能力。
河南深入贯彻“保基本、强基层、建机制”的工作原则，大力推进结核病标准化门诊建设。截至目前，全省规划的110家县级结核病防治单位中有106家建成了标准化门诊并通过了省级验收，建成率96.36%。
河南在全国率先开展结核病防治综合质量提升行动。通过开展“全省结防人员防治知识线上测评”活动，“全省实验室检测人员技能大比武活动”，河南省有效摸清了家底；通过开展“全省结核病诊疗质量与数据质量双提升行动”，纠正了结核病“重治轻防”的现象，有效实现了“两手硬”和“两提升”；全面完成国家“十三五”结核病防治规划各项指标，防治成效一举进入全国前列。
2020年，河南省报告病原学阳性患者比例历史上首次超过50%；结核病耐药高危人群和病原学阳性患者的耐药筛查率首次超过90%；实现河南省肺结核报告发病率由“十二五”末的68.0/10万下降到“十三五”末的43.3/10万，年递降率达8.65％。
记者：新冠肺炎疫情发生以来，传染病防治工作受到空前重视。在新冠肺炎疫情常态化防控情况下，做好结核病防治首先要了解结核病，那么，什么是结核病呢？它是如何传播的？临床表现主要有哪些？
孙建伟：结核病又叫“痨病”，是由结核杆菌感染引起的一种慢性和缓发的传染病。结核杆菌可侵犯人体全身各种器官（牙齿和头发除外），但主要侵犯肺脏（这类为肺结核）。
结核病作为世界上古老的疾病之一，80%发生在肺部，其他部位（颈淋巴、脑膜、腹膜、皮肤、骨骼）也可继发感染。肺结核患者通过吐痰、咳嗽、打喷嚏或大声说话时喷出的带结核杆菌的飞沫传播给他人。受感染者发病的概率为5%~10%。传染源是排菌的肺结核患者（尤其是病原学阳性且未经治疗者）。
肺结核早期或轻度肺结核，可无任何症状或症状轻微而被忽视。若病变处于活动进展阶段时，患者常伴有全身乏力、消瘦、夜间盗汗、午后体温升高等症状。若是咳嗽、咯痰2周以上，痰内带血丝或小血块，应高度怀疑得了肺结核，要及时到当地结核病定点医疗机构就诊。
记者：早发现、早诊断、早治疗是预防肺结核传播的关键。河南省各市、县（区）都有结核病定点医疗机构，专门负责肺结核的诊断、治疗和管理工作。只有大家重视，才能远离肺结核。那么，肺结核的具体检查方法有哪些？
张艳秋：肺结核的局部症状主要为咳嗽、咯痰大于两周，咯血或痰中带血，有些患者会有低热、消瘦、乏力、盗汗等全身症状，症状不典型，不易与其他疾病鉴别。肺结核作为呼吸道传染病，在患病后未得到治疗时传染性最强。因此，肺结核的早期诊断很重要。当出现上述症状时，要及时就医。
谈到早诊断，肺结核的诊断是以病原学（包括细菌学、分子生物学）检查为主，结合流行病学史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析，从而做出诊断。同时，肺结核需要与各类肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺癌、非结核杆菌病和其他肺部良性、恶性疾病相鉴别。儿童肺结核的诊断，除痰液病原学检查外，还要重视胃液病原学检查。
对就诊患者，要开展胸部影像学检查、结核病实验室检查和其他相关检查。对15岁以上的所有就诊患者进行胸部影像学检查（拍摄胸片）。14岁以下儿童人群有肺结核可疑症状时，要先进行结核菌素试验（或者γ干扰素释放试验）及相关的结核病实验室检查；对结核菌素试验强阳性和/或病原学阳性者，以及与其他肺部疾病需要鉴别诊断者，要拍摄胸片。胸部CT（一种医学扫描检查技术）检查可发现小部分或隐匿部位的病变，可弥补一般X线检查的不足。
病原学检查包括涂片、培养和分子生物学检测等，对所有病原学阳性的患者要进行耐药筛查和菌种鉴定。
目前较常用的结核病免疫学诊断技术包括结核菌素试验、γ干扰素释放试验、结核杆菌特异抗原皮肤试验、结核抗原抗体检查等。有些肺结核患者需要通过纤维支气管镜检查或者病理检查进行诊断等。
早发现、早诊断的目的是为了早治疗。因此，一旦被诊断为肺结核，患者一定要在医生的指导下尽快开始规范治疗，在治愈自己的同时保护周围人群不被传染。
记者：新冠肺炎疫情牵动着国人的心。有关资料显示，感染了肺结核也可能出现与新冠肺炎初期类似的症状，那么同为传染病的肺结核与新冠肺炎有何异同？如何正确区分？怎样做好个人预防？
孙定勇：“抗疫、防痨”一个也不能松懈。其实，在多种传染病的防治过程中，不同的防治策略有一个共同的关键，即尽可能早地发现传染源。只有发现了传染源，才能管理传染源、切断传播途径，保护易感人群，才能对传染病疫情实施有效控制。
新冠肺炎是新冠病毒引起的一种急性传染病，具有较强的传染性，其主要传播途径包括呼吸道飞沫传播和接触传播。肺结核与新冠肺炎同样属于呼吸道传染病，都具有传染性，传播方式以呼吸道飞沫传播为主，都是全人群普遍易感；新冠肺炎与肺结核在症状上存在很大的相似性，都有咳嗽、发热、肺部感染症状。
结核杆菌和新冠病毒都怕酒精、怕紫外线。二者都可以通过以下方式有效预防：不随地吐痰，打喷嚏、咳嗽时用手帕捂住口鼻或者戴口罩等，保持良好的个人卫生习惯，勤洗手；经常开窗通风，加强空气流通，可有效预防呼吸道传染病；加强锻炼、规律作息、健康饮食，提高自身免疫力是避免被感染的重要手段。具有传染性的患者需要戴口罩，实施隔离措施，主要收治医院都是定点医院。
肺结核和新冠肺炎两者之间也有明显的区别：
一是病原体不同。肺结核是结核杆菌感染引起的，属于细菌感染，通过痰菌检测可以明确。新冠肺炎是新冠病毒感染所致，属于病毒感染，需要进行病毒核酸检测确诊。
二是症状不同。肺结核以持续咳嗽、咯痰2周以上或痰中带血、盗汗等为常见症状。新冠肺炎以发热、干咳无痰、乏力为主要表现，部分患者以嗅觉、味觉减退或丧失等为首发症状，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状，重症患者逐渐出现呼吸困难，轻症患者仅表现为低热、轻微乏力等。
三是潜伏期不同。两者均有潜伏期。从临床症状上来说，新冠肺炎起病比较急，而肺结核起病比较缓慢。肺结核潜伏期长，甚至终身潜伏，病程长，药物治疗周期长，在潜伏期不具有传染性；新冠肺炎潜伏期一般为1天~14天，治疗上以对症支持治疗为主，在潜伏期就已经开始传播，并具有很强的传染性。
记者：看来，及早发现并及时治疗是有效防治结核病的关键所在。肺结核会造成哪些危害？如何治疗？
张艳秋：肺结核作为一个世界上广泛传播的慢性呼吸道传染病，感染、发病、死亡人群规模巨大。特别是耐药肺结核，被称为“会传染的超级癌症”，治疗时间长、费用高、效果差，传染时间长，并可直接将耐药结核杆菌传播给周围的人群。
对于普通的肺结核，只要经过正规治疗，90%以上能治愈。但是如果不正规治疗，久治不愈的肺结核可造成肺脏纤维化，使肺脏功能丧失，患者呼吸衰竭而死亡；可使肺组织坏死，形成空洞，易发生大咯血，甚至造成窒息死亡；肺结核侵犯胸膜，称为结核性胸膜炎，大量胸腔积水压迫，可以使患者感到胸痛、胸闷、呼吸困难。此外，肺结核还可以扩散到全身多脏器，如脑、肝、淋巴结、皮肤等，严重影响人的身心健康，给患者和患者的家庭带来沉重的经济负担。对社会来说，大部分结核病患者是20岁~50岁的青壮年，导致劳动能力下降或丧失；同时，肺结核的流行对医保基金造成较大压力。
确诊的肺结核患者通过规范全程治疗，绝大多数可治愈。要对所有能够进行药物敏感性检测的肺结核患者进行检测，根据结果对患者有针对性地开展治疗。抗结核治疗要遵循“早期、联合、适量、规律、全程”的原则。根据肺结核患者的病情和耐药情况采取不同的治疗方式。
利福平敏感肺结核患者的治疗以门诊治疗为主。一些病情复杂的患者，可住院治疗，出院后进行门诊治疗。普通肺结核治疗全程为6个月~9个月。耐药肺结核治疗全程为9个月~24个月。在治疗期间，要定期对患者的肝肾功能和血常规结果进行监测，对高危患者增加监测频次。
对结核杆菌潜伏感染者进行预防性治疗，是结核病预防的重要措施之一。以下人群为预防性治疗的重点对象：与病原学阳性肺结核患者密切接触的5岁以下儿童结核杆菌潜伏感染者；艾滋病病毒感染者及艾滋病患者中的结核杆菌潜伏感染者；与活动性肺结核患者密切接触的学生等新近潜伏感染者。
记者：肺结核是我国重点控制的传染病之一。为加强对肺结核的预防控制，减轻患者的经济负担，国家对肺结核患者的诊断治疗有一定优惠政策。具体来说，河南省的落实情况如何呢？
孙建伟：作为重大传染病之一，我国在结核病定点医疗机构对肺结核检查治疗的部分项目实行免费政策：对初诊患者免费做胸片和痰涂片检查，对病原学阳性密接者免费做胸片和痰涂片检查，治疗期间随访免费做痰涂片检查，治疗结束免费拍片检查，为活动性肺结核患者免费提供一线药物。
此外，卡介苗接种可使儿童对结核病产生特殊抵抗力。多年来，河南对所有出生的儿童免费进行卡介苗接种，并全面落实国家免费抗结核治疗政策，提升各级防治机构综合服务能力，有效遏制了其传播。
2018年，河南省在全国开了先河，推行肺结核门诊、住院全疗程按病种付费制度，对初治肺结核、复治肺结核、结核性胸膜炎、单耐药肺结核、多耐药肺结核和耐多药肺结核等6个病种实行按病种付费。初治门诊最高报销5100元，住院初治最高报销8000元，住院耐多药最高报销15000元。仅门诊报销一项，每年为患者减少2亿元。
2021年，全省执行按病种付费共27133人，报销21419人，报销费用48249244元。自执行按病种付费政策以来，全省执行按病种付费累计共47063人，已报销43826人，报销费用105142344元，人均报销2399.09元，大大减轻了患者的经济负担，降低了患者因病致贫的情况发生。
记者：相关资料显示，艾滋病同样作为重点防治的重大传染病之一，社会危害性巨大。那么，作为传染病防治专家，你如何看待艾滋病与结核病伴生，或者说机会性感染这个问题？
孙定勇：结核病和艾滋病都是对人类健康危害巨大的重大传染病。艾滋病是人类免疫缺陷病毒（HIV）疾病。艾滋病和结核病双重感染是一个“互相促进病变进展、恶化，迅速导致死亡”的过程。
艾滋病是导致结核病发生的主要原因。HIV感染可导致体内原已稳定的潜在陈旧性结核病灶重新活跃起来，发生继发性结核病。艾滋病患者由于机体免疫力低，易出现耐多药结核病暴发、流行，以及再感染结核杆菌，并很快发病和恶化。同样，结核病也影响HIV感染的进程。
此外，结核病是艾滋病患者的主要死因。相关数据显示，全世界约1/3未接受抗病毒治疗的艾滋病患者死于结核病。全世界每年新发结核病患者约1000万人，约150万人死于结核病。2021年7月，联合国艾滋病规划署发布的《直面不平等——2021艾滋病防治全球进展报告》显示，2020年，全球新发艾滋病感染者150万人，是新发结核病的15.2%；当年艾滋病感染者死亡68万人，占当年结核病死亡人数的45.5%。从发病和死亡两个关键指标看，结核病对健康的危害从某种程度上讲更大。
总之，艾滋病并发结核病，应当引起我们高度重视。
记者：肺结核通过呼吸道传播，是本病传染的主要方式，与每个人的行为密切相关。那么，针对“2035年终结结核病”这一愿景，意味着责任，更意味着挑战。作为传染病防治专家，您认为，河南省在结核病防治过程中有哪些难点、问题和挑战？下一步会采取哪些应对新举措？
赵东阳：世界卫生组织将结核病疫情比喻为“漂浮在大海中的一座冰山”。我们发现的仅为“冰山”的顶部，随着顶部的消融，下部将不断浮出水面，由此可见结核病防治工作的长期性和艰巨性。
目前，全省结核病防治工作最大的困难和挑战就是对耐药结核病、结核病与艾滋病、流动人口结核病的防治工作。耐多药结核病治疗困难、疗效差、病程较长、费用高、致残率和病死率高，被感染者一旦发病，就会直接形成难以治愈的耐药结核病。全球经验表明，估算其费用为普通结核病的100倍~200倍。耐多药结核病严重影响患者的治疗依从性，使结核病有效防治面临巨大阻力，对公共卫生安全形成巨大威胁。
此外，还有一些结核病患者防治意识薄弱，在出现轻微症状时不重视。殊不知，咳嗽时期是传染最厉害的时期，这是一个不容忽视的问题。
下一步，针对全省结核病防治工作面临的困难和实际，河南省会进一步强化“治疗就是预防”的理念，大力开展健康教育活动，落实归口管理制度，强化监测力量，最大限度及早发现传染源；继续开展“诊疗服务质量提升行动”，提高传染源控制水平和诊疗质量；加强耐药肺结核患者的管理，推广耐药快速检测技术应用，提高耐药患者纳入治疗率；使结核病可疑症状者病原学检测率达到95%以上；疑似肺结核患者病原学检测率达到100%；艾滋病病毒感染者的结核病检查率达到90%以上；耐多药肺结核高危人群耐药筛查率达到95%以上。
加强督导培训和科研创新，提高专业技术水平和解决实际问题的能力。河南省高度关注学校结核病疫情防控工作，开展“学校结核病疫情防控桌面演练”，提升学校结核病疫情规范处置能力；打造“防痨专家进校园”宣传活动品牌，有效提高师生对结核病防治知识的知晓率，减少疫情的校内传播。
我们结合河南结核病防治工作实际，会同相关部门，以世界防治结核病日为切入点，充分认识结核病防治任务的艰巨性，切实增强紧迫感和责任感，抓住关键环节，突出工作重点，扎实推进全省结核病防治工作取得新成效，开拓“十四五”河南结核病防治新局面。
