闫会昌

急性单侧下肢水肿临床常见，但尚缺乏规范的诊疗思路或流程，笔者在此以自己近日接诊的一则病例为基础进行简单探讨。

基本情况：某中年女性因“右下肢急性水肿一周”入院。既往因“宫颈癌”行宫颈癌根治术及放化疗后的她，出现反复右踝部轻度水肿，自行间断穿戴弹力袜，水肿程度反复波动。一周前，出现右踝水肿急性加重，水肿延及右膝关节，伴显著疼痛，入院后完善相关辅助检查均未见异常导致诊疗陷入困境。患者自诉就诊前曾至数家医院皮肤科门诊就诊，均诊断丹毒。为求进一步诊治至洛阳市东方人民医院皮肤科门诊会诊。笔者仔细查阅其入院病历及相关辅助检查结果后，行皮肤科查体可见：患者右小腿、右踝及右足弥漫性肤色指凹性水肿，伴显著压痛，无局部皮温升高，无瘀点、瘀斑，无色沉、脱屑等。

病例分析：

一、指凹性水肿多提示间质组织水分增加，而非黏液等成分集聚；前者多与各种原因所致水分自脉管漏出相关，后者多与甲减等代谢功能障碍相关。

二、系统性病变（如心、肝、肾等病变）及近心端脉管压迫所致水肿范围相对广泛且双侧受累多见。该患者心脏彩超、脑钠肽、心肌酶谱、心电图均正常，排除心源性水肿。尿常规、肾功能均正常，排除肾源性水肿。肝功能正常，排除低蛋白血症所致。甲功三项正常，无糖尿病病史，水肿呈指凹性，排除内分泌源性可能。腹腔脏器彩超正常，盆腔MRI正常，排除近心端脉管压迫所致可能。无降压药等用药史，排除药物源性可能。综上提示，该患者单侧下肢受累需考虑局部病变可能性大。

三、该患者既往有盆腔手术史及放化疗史，治疗后间断出现右踝水肿，考虑右踝水肿属手术及放化疗后所致淋巴水肿可能性大。考虑既往肿瘤病史，右踝水肿突发加重，首先应排除肿瘤复发压迫、癌栓、深静脉血栓形成风险；双下肢血管彩超正常、凝血试验正常，排除深静脉血栓；盆腔MRI正常、肿瘤标志物正常，排除肿瘤复发压迫及癌栓。

四、急性发病，无近期外伤史，排除肿瘤复发压迫、癌栓、深静脉血栓、骨折、肌肉撕裂等结构性病变，提示病变倾向于局部功能性受损为主；其中最常见下肢急性病变包括感染（丹毒、蜂窝织炎等）、血管炎等。该患者皮损无瘀点、紫癜等，且无各种自身免疫性疾病病史，排除血管炎。双踝内侧未见色沉、脱屑，不提示静脉功能不全。皮损仅可见“肿、痛”，而无“红、热”，基于下肢局部结构特点考虑“痛”可由“肿”加重所致，皮损表现不符合常见感染“红、肿、热、痛”的特点，虽然诸如结核冷脓肿等感染亦可不符合“红、肿、热、痛”，但后者多呈慢性病程；血常规、ESR、CRP均正常，不提示感染；仔细查体，患肢局部无足癣、无创口，提示无细菌等感染源入侵途径；无糖尿病史，空腹血糖正常，近期无免疫抑制剂等药物应用史，排除免疫抑制等感染易感因素存在，综上基本排除感染可能。

至此，基本排除了感染、血栓阻塞等最常见可致单侧肢体水肿的病因，似乎无从下手。这里我们需要回到导致局部水肿发生最本质的病理生理学机制去思考。

导致水分自脉管游离至脉管外的影响因素主要包括脉管内因素（流体静压、渗透压）、脉管因素（结构性、功能性）及脉管外因素。

一、脉管外因素：主要是指脉管外间质组织渗透压降低，此种情况多属继发于水分游离出脉管外以后，原发性发生可能性极低，可基本排除。

二、脉管内因素：（1） 流体静压升高可致水分游离出脉管外，其发生需局部血流“入多出少”，“入多”最常见于动静脉瘘，该患者彩超未提示；“出少”最常见脉管流出端阻塞或压迫，双下肢血管彩超、盆腔MRI及腹腔脏器彩超亦辅助排除；（2） 渗透压降低可致水分游离出脉管外，渗透压主要包括胶体渗透压和晶体渗透压，其中前者为主要成分且其主要影响成分即为白蛋白、球蛋白等，该患者肝功能示白蛋白、白球比均正常，提示胶体渗透压基本正常。

诊疗结果：藉此，可基本排除脉管内因素及脉管外因素所致水肿病变可能，提示该患者病变应主要属脉管因素所致。

脉管因素主要包括结构性和功能性两个部分。结构性主要指脉管完整性破坏，常见因素即脉管炎、外伤等，该患者已排除相关可能。功能性主要指脉管致密度（即脉管内皮细胞间隙），脉管因局部多种致炎因子、药物及神经反射等的作用而扩张，血管内皮细胞间隙变大，致密度降低，致使水分易游离出脉外。该患者发病前无用药史，故排除药物源性病变可能。神经反射异常多有神经系统疾病史或类似病情反复发作史，该患者并不符合。致炎因子来源可大致分为感染源性和非感染源性。该患者已排除感染源性来源可能，提示非感染源性可能性大。既可致血管扩张，又可致血管致密度降低的另一最常见因素即为——过敏反应，这对于皮肤科医生非常常见。

基于以上分析，补充病史。问：本次水肿加重前，有没有被什么东西叮咬过？答：有，就是脚踝前面这里被叮了两下；问：既往是否有过敏性鼻炎、哮喘等过敏性疾病史？答：有过敏性鼻炎；问：既往有没有说蚊虫叮咬以后反应比较剧烈，比如叮咬的地方肿的像鸡蛋一样大或者起水疱？ 答：有！

藉此，发疹前有叮咬史，有过敏体质且蚊虫叮咬高反应性，实验室检查排除感染合并可能，基本可以大致推测出该患者本次发病应属“蚊虫叮咬所致血管性水肿”，给予小剂量甲强龙联合抗组胺药应用1周后，水肿基本消退至原术后淋巴水肿程度出院。

探索与思考：

蚊虫叮咬所致血管性水肿，在皮肤科并不罕见，但多见于儿童人群，成人少见。该患者因其既往史给人以很大迷惑性而致一定程度的延误诊断。临床诊疗过程中，需要摒弃单纯的经验性直觉，时刻保持清醒、严谨的逻辑推理、大胆且有依据的猜测，细致评估及仔细求证是保证临床有效诊疗的关键。

急性单侧下肢水肿作为临床常见病征，上述已就常见相关病因及思路作一简要阐述，希望能为大家提供一定的参考，为便于阐述我们将各常见因素做了单独分析，但需知临床各因素间常并不是独立存在的而是相互关联的，并且存在很多更为罕见、具体的情况与细节，需要具体情况具体分析。

           （作者供职于洛阳市东方人民医院）