目前椎管内麻醉应用最普遍的是腰硬联合麻醉或单次腰麻，穿刺及给药的每一个细节都会影响到麻醉的质量，而穿刺椎间隙的选择还在理论上与神经并发症有一定的关联。因此，若要获得满意的麻醉效果，需从定位与穿刺开始。

现代麻醉学里描述，腰麻的穿刺实施时，可以选用L2-3或L3-4棘突间隙。然而不少同道，在讨论腰麻实施及并发症时，仍建议选用L3-4棘突间隙，弃用L2-3间隙，缘由也很简单，成人脊髓终端仍有小部分人，超过腰2间隙，选L3-4可以避免穿刺误伤脊髓。

   曾有磁共振影像学检查统计，脊髓圆锥末端在L2-3间隙或L3椎体上端大概有1.19%，然而在日常穿刺体位，头低屈曲位时，脊髓末端会向头侧上移1.5cm左右，加之脊髓末端悬浮在脑脊液中，穿刺入径不偏移，突破硬脊膜时，旋转缓进突破即停的操作，误伤脊髓神经可能性其实L3-4和L2-3两者相差并不大，米勒麻醉学八版，指出大样本统计两者穿刺风险无异。

全部的椎管内穿刺的神经损伤的发生率，资料显示，腰麻为3.5-8.3/10000，硬膜外为0.4-3.6/10000。仔细分析腰麻的神经损伤资料，直接损伤脊髓报道并不多，报道中引起缘由大多是，定位错误，椎管本身病变解剖异常，穿刺手法粗暴等。术前准备充分，注意操作手法，比纠结穿刺点选择L3-4比L2-3更重要。

   临床最常见最应注意的神经损伤，其实更应关注的脊神经根的损伤。脊神经根和背根的神经节是腰麻起效的最主要部位，脊神经根也是常见的易损区。一是脊神经根位置固定，穿刺时偏离中线，最易碰触的就是脊神经根，穿刺时缓慢进针，有异感及时调整进针，可避免损伤脊神经根。

   第二个神经易损区是马尾神经，虽然直接穿刺损伤马尾神经的报道并不多，物理损伤少，而麻醉药物化学性损伤更应注意。腰麻TNS发生，和腰麻药物种类有关，但发生率和注入药物的浓度及用量，并不成线性正比关系，很重要的原因是，腰麻药物是注入脑脊液中，再随脑脊液扩散，脑脊液的稀释作用，保护削弱了腰麻药物的毒性发生率及损伤程度。

在腰麻时，本身马尾神经藏在骶曲中，纤细无鞘膜保护，如在L3-4穿刺，麻醉药采用重比重，推药向尾侧且缓慢，穿刺后患者很快摆截石位体位，可加剧骶曲的弯度，等原因重叠影响脑脊液的流动，则会引起腰麻药在骶曲聚集，扩散不良，此时局麻药的毒性就会显著增强，会引起马尾神经的TNS或更严重的马尾神经综合征，这个发生概率还是很高，如严格按术后24小时后，评定会阴及腿部、踝部的运动及感觉恢复情况，还有排尿感觉恢复情况，安全性很高罗哌卡因腰麻，感觉运动排尿排便的反射及感觉，没有完全恢复的，发生率可超过40%。腰麻剖宫产术后两三天，排尿感觉仍有异常地超过半数，会阴部感觉异常、排尿困难等不适，大多会在一周左右逐渐消失，仍有个别一月余才完全恢复。值得警惕的是，前述腰麻药物聚集因素，如果再叠加其他的一些因素，如注药部位偏向蛛网膜下腔一侧角落，患者椎管狭窄，合并糖尿病等原因。神经损伤程度可能会加剧。此时腰椎穿刺L3-4比L2-3更易出现马尾神经损伤的问题。

   腰麻药物配比越接近脑脊液理化性质，越安全。应用与脑脊液或相近的生理盐水稀释腰麻药物，选用重比重药液时，可选用5%葡萄糖，不用更高的浓度。应尽量采用高容量低浓度腰麻药物配比，药液容积较大时，扩散更易分布均匀些。注入腰麻药物时，不要太慢，还可采用轮注法注药，或腰硬联合腰麻注药后，硬外腔再注入一定量盐水或硬外腔麻药，都有助于腰麻药物扩散。注入腰麻药物后等待五分钟以上，再摆截石体位等。都可能会减少药物扩散不佳机会，以及相应的神经损伤。腰麻的神经损伤的发生，要综合考虑，不仅要评估术前患者身体状况，穿刺部位解剖情况，穿刺操作的细节，药物配比及注入，手术中的影响因素都互为影响。严格把控腰麻的各个环节，综合处置后，才能更好地预防及减少相应的并发症。

（永城市人民医院麻醉与围术期医学科一 阎兵）