随着疫情管控措施越来越优化，大家外出工作的时间越来越多，磕碰、划刺等各种意外也不可避免地越来越多，随之而来的破伤风感染的风险也越来越大。今天，我们就来聊一聊“破伤风”。

什么是破伤风呢？

破伤风是由破伤风梭状芽孢杆菌简称破伤风梭菌，感染机体导致的一种急性感染性疾病，破伤风杆菌产生的一种外毒素叫破伤风痉挛毒素，是破伤风的致病因子，可以引起全身骨骼肌强直性收缩和阵发性痉挛。

破伤风梭状芽孢杆菌生命力十分顽强，它以芽孢的形式存在于自然界（如泥土、人或动物粪便及铁锈中），属于厌氧型革兰氏阳性杆菌，在干燥的土壤和尘埃中可存活数年，在100℃的高温条件下持续1h才能被完全破坏。破伤风杆菌没有侵袭力，不侵入血循环，仅在局部组织内生长繁殖。引起破伤风临床表现的主要“元凶”是破伤风痉挛毒素，这种毒素随破伤风杆菌自溶而释放，是已知的毒力最强的毒素之一，人体致死量小于1μg，主要侵犯脊髓和脑干运动神经元。

破伤风的潜伏期0-178天，通常3—21天，短的可在1天内，罕见地可达至半年以上。潜伏期的长短与侵入的部位有关，部位越接近中枢神经系统如头部或者颈部，潜伏期相对要短点，感染部位越远离中枢神经系统如手或者足部，潜伏期相对长点。潜伏期越短，预后越差。

发病后主要表现为：（1）前期可出现全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、烦躁不安等；

（2）前期症状持续12—24小时后，可出现典型症状，表现为张口困难（牙关紧闭）、蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”、头后仰；

（3）背、腹肌同时收缩，躯干因而扭曲成弓、形成角弓反张或“侧弓反张”；

（4）膈肌受影响后，发作时面唇青紫、通气困难、可出现呼吸暂停；

（5）上述发作可因轻微刺激，如光、声、接触、饮水等而诱发。间隙期长短不一，发作频繁者，常示病情严重。发作时神志清楚，表情痛苦，每次发作时间由数秒至数分钟不等。强烈的肌肉痉挛，可使肌断裂，甚至发生骨折，还可引起尿潴留、呼吸骤停；

（6）病程一般为3-4周，如积极治疗，不发生特殊并发症者，发作程度可逐渐减轻，缓解期平均约1周。但肌紧张和反射亢进可持续一段时间；恢复期还可出现一些精神症状，如幻觉、言语、行动错乱等，但多能自行恢复；

破伤风的治疗：一经确诊，应送入监护病房。病情严重时需送入ICU病房。采取积极的综合措施，包括

清创消除毒素来源，凡能找到伤口，伤口内存留坏死组织、引流不畅者，应在抗毒血清治疗后 1-6 h 彻底清创，清创前可将适量破伤风抗毒素浸润注射于伤口周围的组织中。在麻醉并控制痉挛下进行彻底清创，清除坏死组织及异物，并用 3% 过氧化氢溶液冲洗，置放引流物充分引流。有的伤口看上去已愈合，而痂下可能存在窦道或无效腔，应仔细检查。

给予免疫抑制剂中和游离毒素。按需尽早使用破伤风抗毒素或免疫球蛋白可缩短病程、缓解病情。因为破伤风毒素一旦与神经组织结合，则抗毒血清已无中和作用。

抗生素应用可选择甲硝唑、青霉素，

控制与解除痉挛，破伤风病人若能有效控制痉挛发作，多数可明显减少并发症而获治愈，可以使用苯二氮卓类药物、右美托咪定、芬太尼等，必要是甚至可使用肌松治疗以控制肌肉痉挛。

确保呼吸道通畅，需加强气道管理，病情严重的破伤风病人应予气管插管或行气管切开术，以清除呼吸道分泌物，吸氧、必要时呼吸机辅助呼吸、维持良好的通气。

支持治疗：阵发性痉挛与抽搐造成机体严重耗损及水 、电解质紊乱，维持营养困难。必须进行早期营养支持，给予高热量、高蛋白饮食及大量维生素。

加强护理：病人应置于单人病室，保持安静，避免声、光刺激，防止压疮、坠床等。注意口腔护理、防止舌咬伤。有尿潴留时应予导尿。高热病人应给产降温措施。重症监测生命指征，纠正心律失常。实施床旁隔离。换药用具用过的敷料应严格消毒或焚毁。

若不进行医疗干预，病死率接近100%，但即使经过积极治疗，全球范围病死率仍为30%～50%，是一种致命性疾病。

破伤风发作虽然可怕，但积极接种疫苗，科学预防，及时治疗，破伤风还是可控可防可治的。

插个题外话，在元朝蒙古当时远征欧洲时候，有一种说法就是说当时欧洲人是败给了破伤风。

哪些情况下容易感染破伤风梭状杆菌？

破伤风梭状芽孢杆菌不喜欢氧气，是一种厌氧菌。所以缺氧环境是破伤风梭菌繁殖的温床，这种缺氧环境一般只有在伤口外口小、创口深、创口内有坏死组织或血块充塞、局部组织缺血缺氧等情况时会发生。如被有异物污染的尖锐物质刺伤、扎伤，导致出血，伤口又深又细，就形成了一个适合破伤风杆菌生长繁殖的缺氧环境，此时发生破伤风的风险较大。以铁钉、铁丝扎伤或铁器刀具割伤为主，其次泥土、粪便、痰液污染的伤口，草木、竹子、树枝、玻璃等割伤，以及跌倒、车祸、重物砸落引起的外伤等也容易感染。

破伤风感染后果这么严重，那有什么办法可以预防呢？

首先是伤口处理，按外科规范进行伤口清创，最大限度地清除伤口内的破伤风梭状芽孢杆菌和坏死组织，已结痂的清除结痂，必要时扩大创面和深度，并进行其他处理。

其次是免疫预防，也就是俗话说的打疫苗。被动免疫：被动免疫就是直接给予抗体，被动免疫起效快、失效快。而且只中和游离毒素，不能杀灭破伤风梭状芽孢杆菌。常用的被动免疫制剂包括：①破伤风人免疫球蛋白（HTIG），保护时间为28天。②破伤风抗毒素（TAT），保护时间最长10天。主动免疫：主动免疫就是接种破伤风疫苗（TTCV），即给予抗原，让机体接触抗原后自己产生抗体后再中和毒素。接种疫苗2周以后才会产生保护性抗体，从未接受过破伤风疫苗免疫的患者应连续接种3剂才能获得足够高且持久的抗体水平，全程免疫后的保护时间可达5—10年。

有污染伤口一定要打“破伤风针”吗？

很多人认为打“破伤风针”是专门杀灭破伤风梭菌的，其实不是。我们再来详细讲解一下什么是“破伤风针”？由于人体对破伤风无自然免疫力，需要通过主动免疫和被动免疫进行人工免疫。俗称的“破伤风针”包括破伤风主动免疫制剂（含破伤风成分疫苗，TCV）和破伤风被动免疫制剂（破伤风人免疫球蛋白，HTIG；马破伤风免疫球蛋白，F(ab')2；破伤风抗毒素，TAT）。

接种破伤风主动免疫制剂，即破伤风疫苗，起效较慢，一般注射后约2周后抗体才达到保护性水平，全程免疫（连续接种3剂）后的保护作用可达5～10年；破伤风疫苗的特点是副作用小，长期保护。医学公认破伤风疫苗是最科学、最安全、最有效、最经济的办法。自1978年中国开始实行儿童计划免疫，百白破疫苗（百日咳白喉破伤风联合疫苗）纳入儿童常规免疫程序。

被动免疫制剂属于外源性破伤风抗体，用于破伤风的短期应急预防。人体注射后虽然能够迅速获得免疫力，但有效保护时间较短。马破伤风免疫球蛋白或破伤风抗毒素保护时间一般只有10天。TAT属于马的免疫血清，需要做皮试，容易发生过敏性休克，马破伤风免疫球蛋白与破伤风抗毒素相比，发生过敏反应的概率低、安全性高。破伤风人免疫球蛋白是人血制品，安全性较好，但价格较昂贵。

那么，什么情况下需要“打破伤风针”，国家卫健委发布了权威指导《非新生儿破伤风诊疗规范（2019年版）》：

首先要判断伤口情况：把「伤口」分为这3个等级：（感染破伤风的可能性也依次增大）：清洁伤口：在细菌不容易滋生的身体区域；且伤后立即得到处理的简单伤口（如：刀片割伤）。不洁伤口：在细菌容易滋生的身体区域 （如： 腋窝、腹 股沟及会阴等） ；或超过 6 小时未处理的简单伤口（感染机会增加）。污染伤口：被污物、有机泥土、 粪便或唾液 （动物或人） 污染的伤口；已经感染的伤口；含有坏死组织的伤口，如已经发生坏疽，或者火器伤、冻伤、烧伤等。

其次得知道患者的“年龄”和“破伤风疫苗接种史”。这个非常、非常、非常重要！因为根据指南确认：全程接种过白百破疫苗者，5年内没必要使用“破免”或“破伤风抗毒素”。而百白破在1988年出生后的孩子，大概率上都已经接种过。

既往未全程接种破伤风疫苗的患者和接种史不明确的患者，如果出现不洁伤口或污染伤口，应进行被动免疫。

破伤风预防常见误区有哪些？

破伤风常见误区有：①有人认为破伤风抗毒素外伤后24h之内才有效。其实破伤风潜伏期为1-2周，只要未发病，2周内应用，都应视为有预防作用。因此，不应把24h作为可否接受免疫预防的时间界限。但对于部分潜伏期长的患者，仅靠破伤风抗毒素来预防是不现实的。

②注射用破伤风抗毒素后就不会患破伤风。破伤风抗毒素产生的抗体只能在体内维持2-3周，不能产生持久免疫力，需要依靠破伤风疫苗产生主动免疫。

综上，破伤风发作虽然可怕，但积极接种疫苗，科学预防，破伤风还是可控可防可治的。目前，我国儿童破伤风计划免疫覆盖率较高，但既往无破伤风免疫史的高危人群，尤其是特殊人群，包括军人、警察、军校和警校等院校在校学生、建筑工人、野外工程作业人员（石油、电力、铁路等）及厨师等，建议尽早完成疫苗接种。

（郑州大学第一附属医院综合ICU王海旭）