营养支持的作用在于提高患者的恢复速度，而针对重症患者的营养支持，可促进患者器官、细胞代谢功能的恢复，属于病症治疗过程中的重要环节之一。结合营养补充的主要方式，重症患者的营养供给普遍可采用肠内和肠外两种，肠外即通过静脉补充营养素，满足机体的代谢需求；肠内营养即通过胃肠道提供代谢需要的营养物质和营养素。目前有调查指出，临床营养支持以逐渐由肠外发展至肠内，采用导管通过造口进行营养支持。但在进行肠内营养支持过程中，也需要注意部分护理要点。

1、禁忌证

由于重症患者可能存在多种不良反应和病症，在进行肠内营养支持前需要护理人员筛选患者的使用禁忌：（1）严重的应激或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎或急性腹泻患者；（2）吸收功能不良或长期少食衰弱患者；（3）重症胰腺炎急性期患者；（4）完全性肠梗阻或胃肠道蠕动减缓者；（5）小肠切除后1个月或空肠瘘患者；（6）糖尿病或大量类胆固醇药物使用者；（7）无法建立通路者。

2、肠内营养支持方式

2.1 胃管、十二指肠管或空肠置管

作为肠内营养支持的主要方式，具备无创、方便、经济的优势，使用率较高。

2.2 胃肠造口

腹部外科手术或需要长期肠内营养支持的患者适用，通过采用胃肠造口即可进行肠内营养支持。

2.3 内镜下胃肠造口

同时可分为经皮内镜胃造口和空肠造口两类，肠内营养支持更简便、患者具备良好的舒适度，可保持良好的稳定性，长期肠内营养支持患者适用。

3、营养支持具体类型

营养支持的类型同时可包含要素膳、非要素膳、组件膳、特殊膳食等，其中要素膳营养全面、无需消化即可吸收，不含乳糖但整体适口性较差，主要作用于营养支持；非要素膳口感较好，口服或鼻饲均可，适用于胃肠道功能较好的患者；组件膳属于特定营养素为主的营养剂，用于补充个体营养缺陷；特殊膳食即针对存在糖尿病、肿瘤、肺疾病或儿童患者的营养制剂。

4、肠内营养支持方式

4.1 支持方式

（1）一次性：一般为200ml，1天共6~8次，目前使用较少，多在长期胃造瘘患者的家庭营养支持中使用，可能产生腹胀、腹泻等症状；（2）间歇重力输注：一天250~400ml，1天4~6次，每分钟200~300ml，患者自主活动时间更充足；（3）经泵连续输注：重症患者为主，不良反应少，营养供给效果显著。

4.2 营养液

输注管道以及营养液容器需要定期更换，开始1~3天内以低浓度、低剂量和低速为准，根据情况增加，第1天为1/4总量，耐受情况下第2天改为1/2并再次查看情况，根据情况恢复至正常总量，从而减轻不适感；输注时初始为每小时20~30ml，并在12~24h内增加25ml，最高为每小时125~150ml。营养液存在温度需求，保持人体正常体温即可。

5、并发症预防

5.1 胃肠道并发症

5.1.1 腹泻

腹泻患者同时包含5项因素：（1）营养制剂的选择不当，脂肪含量差异过大，低脂能量仅为0.9%~2%，高脂能量为9%~31%，对于吸收不良的患者，高脂食饮食可能引起腹泻；（2）营养液高渗且滴速快，由于多数要素制剂为高渗液体，在进入肠道后肠黏膜吸收水分阻碍，向肠内分泌水分而引起腹泻，需调整营养液剂量和滴速；（3）温度过低：一般营养液温度需保持进入体内时为38℃左右；（4）低蛋白血症：患者血浆白蛋白过低可能引起肠黏膜萎缩引起腹泻，应在营养支持中保持低浓度和小剂量的逐渐过渡；（5）药物引起的菌群失调：抗生素的使用可引起肠炎腹泻，根据情况可优先选用肠外营养支持，病症稳定后改用肠内营养。

5.1.2 恶心、呕吐

营养液气味不佳、浓度过高、脂肪过高、滴速快等因素均会引起恶心和呕吐反应，可通过添加调味剂、以低浓度、低脂、无乳糖营养液进行营养支持。

5.2 代谢并发症

（1）高渗脱水：水分不足的患者可在使用高营养和高渗营养液后引起高渗性脱水，可通过稀释营养液解决；（2）水潴留：心功能不全患者中常见，营养支持期间做好出入量统计；（3）高血钾：含钾过高引起，同时受肾功能影响，可通过改为低钾营养液限制钾元素的摄入；（4）低血钾：利尿剂使用或缺少胃肠液未补充情况下形成，需要纪记录每日血电解质并进行适当补钾；（5）高血糖：营养液含糖过高或糖尿病患者营养支持过程中形成，可改为糖尿病专用制剂或降低滴速规避，部分情况下可使用胰岛素；（6）低血糖：可因中断肠内营养支持引起，可通过缓慢停止肠内支持或以其他方式进行补糖。

5.3 感染

（1）吸入性肺炎：营养支持期间还需注意抬高患者床头；同时高渗营养液使用前需进行稀释，输注速度由慢至快；定时检查鼻饲端位置，避免其经过幽门进入十二指肠或空肠上端；同时需要定期检查潴留状态，根据情况停止进行营养支持。

（2）营养液或容器、管道污染，在使用前后需要做好清洗工作，未开封营养液若需要长期保存，需要将其内藏并在保质期内使用；容器和管道严格做好灭菌处理，营养支持过程中需使用无菌管道，并做好清洗。

6、小结

重症患者的营养支持，往往对促进恢复具有重要作用，而在营养支持期间，也需要注重对禁忌证的把握、营养支持方式的选择和对各类并发症的预防，用于提高营养支持安全性。

（科普作者：河南省人民医院重症医学科五病区 任婷）