关于前列腺穿刺目前主要有两种方法：

第一种方法为超声引导下经直肠前列腺穿刺活检，是当前最常用的前列腺穿刺活检的主要方法，即采用端射式的直肠超声探头放置于直肠内，在穿刺架引导下穿刺针通过直肠壁进行前列腺活检。一般于术前需要口服喹诺酮类抗生素，并做好清洁灌肠，有心脑血管疾病病史的患者围手术期停用抗凝药，术中肠道碘伏消毒，也可以在穿刺时将50ml碘伏注入直肠腔内，使穿刺操作在碘伏液内进行，以尽量减少穿刺过程中感染的发生。

图1：a 端射式直肠超声探头  b 经直肠途径前列腺穿刺示意图

第二种方法为超声引导下经会阴前列腺穿刺活检，该方法采用双平面直肠超声探头引导，也是将超声探头放置于直肠内，但是穿刺针不经过肠道，于会阴部皮肤入针进行活检。一般术前无需预防应用抗生素、清洁灌肠等准备工作，术后也无需应用抗生素治疗，经会阴途径前列腺穿刺与经直肠穿刺比较安全性上存在明显优势，较少出现感染、出血等严重的并发症。分析其原因主要有：①经会阴穿刺途径避免了直肠内菌群污染导致的菌血症；②经会阴穿刺点与前列腺距离更远，穿刺针道更长，且易于压迫，出血风险更低。

图2：a 双平面直肠超声探头  b 经会阴途径前列腺穿刺示意图

关于前列腺穿刺针数的选择不同于肝癌、肾癌等一些实质性肿瘤，因其超声下显影清楚，目标明确，一般穿刺1-3针病理即可明确诊断，而前列腺肿瘤多数呈弥漫性生长，超声下多难以显示靶目标区，因此采用多点取样的方法才有更高概率获取肿瘤标本，目前建议前列腺体积30-40ml的患者，需要接受不少于8针的穿刺活检，推荐10-12针系统穿刺作为基线前列腺穿刺策略，有靶目标者可在此基础上多加1-2针。

因前列腺活检穿刺针数较多，更多的患者关心术中麻醉及对疼痛的耐受度，多数患者在经直肠穿刺中未经麻醉也能很好地耐受，超声引导下前列腺周围组织是经直肠前列腺麻醉的最佳选择，效果优于局部浸润麻醉。经会阴穿刺因会阴部神经丰富，患者疼痛更明显，因此做好进针区域皮肤的浸润麻醉及阴部神经阻滞尤其重要，根据我们的经验，一般采用稀释后的利多卡因分别与皮下及前列腺尖部和尖部旁三角区进行注射，可以为患者提供良好的镇痛效果，也使得在门诊进行前列腺穿刺成为可能。

对于穿刺过程应详细记录穿刺信息，包括前列腺大小、穿刺针数，穿刺标本进行分装标记序号，记录各标本对应的穿刺位置。

图3：前列腺穿刺标本对应穿刺位置记录

对于前列腺穿刺病理报告应包括单针病理、Gleason评分及肿瘤百分比，以及穿刺样本总Gleason评分，Gleason评分是基于前列腺癌细胞的结构特征，取决于肿瘤的生长方式及分化程度，评分越高提示前列腺外侵犯可能性越大，治疗预后结局越差。

图4：前列腺穿刺病理报告单，包含每条穿刺组织的病理诊断，Gleason评分，肿瘤负荷比

前列腺穿刺活检虽然只是诊断前列腺肿瘤的一种手段，但是不同于超声、MRI等一些无创的影像学检查，前列腺穿刺是一种有创的操作，也会引起一些并发症的发生。因此，要谨记只有小操作，没有小手术，时刻警惕术后并发症发生的风险，穿刺前与患者及家属认真沟通手术风险，要求签署手术知情同意书。常见的术后并发症主要有出血、感染、迷走神经反射及排尿困难等，大多数以轻症为主，不需要临床干预，少数患者可能会出现严重的并发症，如大量血尿、血便、感染性休克、尿潴留等，为避免出血，一般建议术前停用抗凝药，穿刺时避开尿道和膀胱可有效减少血尿的发生，术后可利用腔内探头对前列腺进行局部压迫止血，严重的血尿患者可留置三腔导尿管牵拉压迫前列腺，膀胱给予持续生理盐水冲洗避免膀胱内出现血凝块。感染是前列腺穿刺术后最为严重的并发症，严重感染引起的败血症可能会导致患者死亡，穿刺后出现高热即需警惕败血症的可能，穿刺后出现发热症状即建议完善血常规、血培养等检查，进行心电监护，同时推荐即刻更换为碳青霉烯类抗生素预防败血症、感染性休克的发生。

前列腺癌正逐步成为影响我国中老年男性健康的重要疾病之一，因此前列腺的早发现、早诊断、早治疗就显得尤为重要，其是影响患者预后生存期的重要因素。建议我国中老年男性定期筛查PSA,如果发现PSA异常也不必过于惊慌，影响PSA异常的因素有多种，首先患者要保持一个放松的心理状态，配合医生进一步检查，更有利于疾病的诊断和后期康复，医生会综合PSA、直肠指诊、超声、MRI等各项检查结果，给出建议是否需要行前列腺穿刺或PSA的定期随访。对于需要行前列腺穿刺的患者应严格遵循医嘱，做好穿刺前口服抗生素、肠道等准备，有条件的医院建议行经会阴前列腺穿刺可降低穿刺并发症发生率，由于个体对疼痛的敏感度不同，大多数患者对于局麻下穿刺体验感良好。随着现代医疗技术的进步，靶向技术也在前列腺穿刺中得到应用，与传统的穿刺方法结合有更高的阳性率，但是目前尚不能替代系统的前列腺穿刺，同时我们也期待着更新前列腺穿刺技术的出现，在更低的医疗成本、更好的穿刺体验基础上，有更高的阳性检出率。

（郑州大学第一附属医院 柴耸豪）