一、骨质疏松症（OP）的诊断

1. 骨质疏松症（OP）的定义

OP是以骨量减少、骨质量受损及骨强度降低，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。可分为原发性[包括绝经后骨质疏松症（I型）、老年骨质疏松症（II型）和特发性OP]和继发性OP，多见于老年男性、绝经后女性。继发性OP指由任何影响骨代谢的疾病和（或）药物及其他明确病因导致的OP。

2. OP的诊断

OP的诊断原则是将病史、危险因素、临床表现、影像学检查和骨密度测量、实验室检查相结合，提示骨质疏松且合并有临床表现，才能称为OP。其中，影像学检查和骨密度测量具有重要价值。一旦影像学检查（X线片、 CT、 MRI和骨扫描）确诊脆性骨折（脆性骨折的诊断需具备以下3条：①无外伤史或仅有轻微外伤史；②影像学检查有明确的诊断骨折的证据；③除外继发性骨OP。），无论骨密度结果是否达到OP诊断标准，即可诊断OP。而在发生脆性骨折之前，诊断OP的主要依据是骨密度测量结果。

3. 测量骨密度

目前常用的骨密度测量技术主要包括双能X线吸收仪（DXA)、四肢DXA和定量CT(QCT）等。

（1）DXA常用的测量部位是腰椎、髋部和前臂。DXA诊断骨质疏松症的标准为：测量腰椎和髋部2个部位，选择第1至4腰椎椎体、髋部的股骨颈和全髋3个感兴趣区（ROI)，以3个ROI中最低的T值进行判断。如果上述2个部位中1个部位测量受限（如严重变形、内固定、植入物干扰等），则增加"非优势则前臂"作为补充测量部位，取桡骨远端1/3 为ROI。

（2）QCT可以测量多个部位的骨密度，目前应用较多的是脊柱和髋部。腰椎QCT骨密度骨质疏松诊断标准为：采用腰椎QCT骨密度绝对值进行诊断，取2个腰椎椎体松质骨骨密度平均值（常用第1和第2腰椎）。

（3）QCT与 DXA测量股骨颈和全髋骨密度相关程度高，提示QCT测量髋部骨密度与DXA测量结果等效，推荐以髋部 QCT骨密度诊断骨质疏松的标准采用 DXA 的诊断标准，即T值≤-2.5SD。

上述诊断标准适用于绝经后女性和老年男性。年轻人出现骨密度降低时，应进一步检查除外继发原因。QCT诊断OP只需做1个部位即可，根据临床需要选择做脊柱或髋部。

4.专家共识

（1）对于绝经后女性和老年男性，如果影像学有明确骨质疏松性骨折征象，不论骨密度结果如何，可以诊断骨质疏松和骨质疏松性骨折。

（2）DXA测量腰椎和髋部，采用中国人正常值数据库，如果T值≤-2.5 SD，诊断为骨质疏松。

（3）QCT腰椎体积骨密度〈 80mg/cm3，诊断为骨质疏松。QCT髋部测量结果采用 DXA诊断标准。

（4）骨密度测量结果符合骨质疏松，合并脆性骨折，诊断为严重骨质疏松。

（5）四肢骨密度测量可以用于骨质疏松筛查，但不能用于诊断。

二、骨质疏松症（OP）的治疗

目前抗OP药物主要包括基础治疗药物、骨吸收抑制剂、骨形成促进剂及双重作用机制药物等。那么，抗OP药物治疗骨质疏松症，如何选用呢？

1.骨吸收抑制剂

包括双膦酸盐类药物、雌激素类药物、选择性雌激素受体调节剂（SERMs）、降钙素类药物、RANKL抑制剂。有较广抗骨折谱的药物有阿仑膦酸钠、唑来膦酸、地舒单抗。对髋部骨折高风险或极高风险者，建议首选地舒单抗或唑来膦酸。

（1）男性OP

目前可用于男性OP的骨吸收抑制剂包括双膦酸盐类药物如阿仑膦酸钠、唑来膦酸，降钙素类药物。但是双膦酸盐类药物有下颌骨坏死、肾损害、非典型股骨骨折风险。禁用于肌酐清除率＜35ml/min、致食管排空延迟的食管疾病、不能直立位30min、骨软化者。降钙素类药物建议连续使用时间不超过 3个月。地舒单抗有下颌骨坏死、非典型性股骨骨折风险。禁用于低钙血症者。

（2）围绝经期和绝经后妇女OP

可用于围绝经和绝经后妇女OP的骨吸收抑制剂主要是性激素类药物、双膦酸盐类药物、地舒单抗、选择性雌激素受体调节剂（SERMs）、降钙素类药物等。《围绝经期和绝经后妇女骨质疏松防治专家共识》（2020年）中指出，激素治疗（HT）（如戊酸雌二醇、17β－雌二醇、地屈孕酮、微粒化黄体酮、戊酸雌二醇/雌二醇环丙孕酮、雌二醇/雌二醇地屈孕酮、雌二醇/屈螺酮）是围绝经期和绝经后OP的一级预防措施，绝经HT可预防围绝经期和绝经早期妇女骨丢失，增加或维持妇女的骨密度。对于50-60岁或绝经＜10年的患者，HT可作为一线治疗，不推荐＞70岁者启动HT。

SERMs可降低椎体骨折风险、降低雌激素受体阳性的浸润性乳腺癌风险，尤适于乳腺癌风险增加的妇女OP；降钙素类药物可降低椎体骨折风险，对急性椎体骨折有镇痛作用。

HT有增加静脉血栓事件风险。禁用于血栓性疾病、不明原因阴道出血、雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、活动性肝病、血卟啉症、结缔组织病者。

SERMs有增加深静脉血栓栓塞症风险。禁用于有静脉栓塞病史、难以解释的子宫出血、有血栓倾向（如长期卧床和久坐）、有子宫内膜癌症状和体征者。

（3）糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）

GIOP是最常见的继发性OP，典型症状有疼痛、脆性骨折、脊柱变形，严重可致骨折。目前防治GIOP的骨吸收抑制剂主要有双膦酸盐类药物、地舒单抗、雷洛昔芬（限绝经后）、降钙素类药物。

《2020版中国糖皮质激素性骨质疏松症防治专家共识》指出，GIOP初始治疗，评估为中、高度骨折风险者，首选双膦酸盐类药物；如双膦酸盐类药物不能耐受，可选择特立帕肽、地舒单抗、雷洛昔芬（限绝经后）。若存在骨质疏松引起的疼痛，可选用降钙素类药物缓解疼痛，不推荐仅使用其防治GIOP。《地舒单抗在骨质疏松症临床合理用药的中国专家建议》（2020年）中指出，高骨折风险男性和女性糖皮质激素诱导的OP推荐地舒单抗治疗，以增加骨量，可显著降低椎体 非椎体和髋部骨折的风险。

（4）老年OP

老年OP一般70岁以后发生。可用于老年骨质疏松症的骨吸收抑制剂主要是双膦酸盐类药物、SERMs、降钙素类药物。

双膦酸盐类药物可用于老年骨质疏松症。SERMs可用于老年女性OP。降钙素类药物用于老年OP中重度疼痛者。

（5）OP骨折围手术期疼痛

降钙素类药物可镇痛、减少骨折后急性骨丢失，其对缓解OP骨折骨痛明显，中至重度骨痛的骨质疏松症患者、围手术期者、OP骨折的制动者建议使用降钙素类药物缓解骨痛。

2.骨形成促进剂

特立帕肽为强效抗OP药物，其可可降低椎体和非椎体骨折风险，并促进椎体骨折愈合，促进骨痂形成，提高骨痂矿化程度。

男性OP：欧美国家批准特立帕肽用于男性骨质疏松症的治疗，其可增加腰椎及髋部骨密度。需要注意：特立帕肽治疗时间不超过2年。禁用于骨骼疾病放疗史、高钙血症、肿瘤骨转移、肌酐清除率＜35ml/min、畸形性骨炎者及小于18岁的青少年和骨骺未闭合的青少年。

3.双重作用机制抗骨质疏松症药物

包括活性维生素D及其类似物、维生素K2类药物、锶盐类药物等。

男性OP：目前可用于男性OP的治疗药物有活性维生素D及其类似物，可增加骨密度、改善肌肉功能、减少跌倒风险。

GIOP：可选用活性维生素D及其类似物。所有使用糖皮质激素疗程≥ 3 个月者，每日补充元素钙、维生素D或活性维生素D。

围绝经期和绝经后妇女OP：采用活性维生素D及其类似物治疗绝经后OP疗效确切。锶盐类药物雷奈酸锶可用于治疗绝经后OP。

[河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）脊柱外科 王勇飞]