血清钠低于135mmol/L为低钠血症，轻度低钠血症为130-135mmol/L，中度低钠血症为125-129mmol/L，重度低钠血症为125mmol/L以下。低钠血症临床症状无特异性，多表现为神经系统症状，症状出现与低钠血症的严重程度，及血钠浓度改变的速度有关，常见症状为反应力下降，贪睡，烦躁，甚或昏迷、抽搐，多伴有恶心、呕吐、食欲下降等，很少伴有呼吸困难。

什么病变引起低钠血症

引起低钠血症的原因非常复杂。应用利尿剂，酸碱失调，低钾血症，肾脏异常，肾上腺皮质功能减退（原发性或继发性），中晚期肿瘤，慢性消耗性疾病等均可引起，并且容易确诊。临床发现低钠血症时，务必查肾功（尿素氮、肌酐、尿酸），电解质（钠、钾、氯、钙），心房脑利尿钠肽，血常规（红细胞比容），血气分析，24小时尿电解质（钠、氯、钙、钾），重症监护室或重症患者有中心静脉置管者查中心静脉压（AVP）。计算：尿素氮/肌酐（mg/dL）：尿素氮（mmol/L）÷肌酐（umol/L）×247.5（﹤10mg/dL）；渗透压：2×（钠+钾）+尿素氮+血糖（280-310mmol/L）。当血容量不足时，可以出现尿素氮/肌酐˃20mg/dL及血清钠˃145mg/dl。因为肾前性失水时，尿素氮随着水在肾小管处大量重吸收，以保持血管内水的含量，而肌酐不被重吸收，自然比值升高。脑性盐耗（CSWS）、抗利尿激素不敏感综合征（SIADH）、低血容量性低钠血症临床鉴别较困难。总结鉴别诊断见下表。

其中当②与③均正常时，可测CVP和BNP，CSWS不高，而SIADH高。而CVP和BNP区分不明显时，可做扩容试验，即正常滴速入0.9%氯化钠溶液500-1000ml后，测血钠值，上升者为CSWS，不变或下降者为SIADH。①、②均高时，检查头颅影像学（建议64排CT或MRI）可以区分。各种肿瘤早期仅表现为低钠血症，临床排除其他疾病后，应考虑肿瘤的可能。严重感染也是低钠血症的常见病因。

怎么补钠

静脉或口服浓钠（10%的浓氯化钠）。具体方案为：预计3日补充完成，共需氯化钠总量为，（预计钠浓度—实测钠浓度）×体重×0.6÷17，而每日必需钠盐量约为3克，总量为缺失量+每日必需量。3日分配量：第一日为总量的一半，第二日及第三日各占总量的四分之一。严重低钠血症建议给予3%的浓氯化钠静滴。按在2-4小时内血钠增加1-2mmol/L/h，一般为0.5mmol/L/h及第一日血钠的增加低于10-12mmol/L/h，第二日血钠的增加低于18mmol/L/h，第三日完成任务的标准，补充钠盐到125mmol/L的安全范围。低钠血症纠正过快，超过了脑有机渗透物重新平衡的能力，可以出现渗透性脱髓鞘，多引起脑桥或桥外髓鞘溶解症，甚至死亡。在常规补钠的基础上，明确病因，对症治疗。如席汉氏综合征并低钠血症，加用口服强的松，很快纠正慢性低钠血症。需要注意的是SIADH，轻度者（125-135mmol/L）以限水为主；中度者（低于125mmol/L）限水、补钠，将血钠升至125mmol/L以上后，仅限水；重度者，同时应用激素（ACTH或小剂量ADH）。

（河南中医药大学第三附属医院 张云飞）