胆漏知多少？

胆漏是指胆汁通过非常规渠道流出胆管。胆漏可发生在肝脏、胆囊、胆管、胃和其他手术过程中，或手术后3-5天。胆漏的原因可能包括以下几个方面：（1）肝胆外科手术引起的异常解剖因素包括右肝管、胆囊管和肝外胆管的异常。（2） 肝动脉和门静脉的异常分支在手术过程中难以识别，容易导致胆管损伤和术中胆漏。（3）病理因素：术后胆道阳痿，主要是胆管炎和胆囊炎，由于微支气管综合征、胆周水肿等病理因素。（4）手术因素：与主治医生的手术经验和助手的合作有关，胆漏的临床表现为上腹痛、发热和胆管内胆汁样液体引起的胆汁性腹膜炎。如果不及时给予有效的治疗，后果非常严重。

胆漏的症状有哪些？

胆漏的常见症状是腹胀和不适，有时伴有压痛和肌肉紧张。胆漏的症状还包括恶心和呕吐，有时肛门会停止排气和排便，甚至出现寒战和发热症状。持续的胆漏可导致全身感染和中毒症状。

腹部胀痛不适：胆漏的症状之一是腹痛和不舒服。当胆漏发生时，患者会感到腹痛或不适，通常表现为右上腹痛，这实际上是局限性腹膜炎的表现。胆漏患者的胆汁从胆管受损部位流入腹腔，刺激腹膜，形成局限性腹膜炎，腹膜炎的常见症状是右上腹部疼痛和不适。一般来说，是肿胀和疼痛，有时是压痛和肌肉紧张。如果病情较重，疼痛感会更加强烈。

恶心呕吐：恶心和呕吐是较为常见的临床症状。胆汁泄漏容易刺激肠胃，引起恶心和呕吐，有时会影响患者的食欲并导致厌食症。

肛门停止排气排便：如果胆漏，肛门可以停止排气和排便，这是由于胆漏引起的急性腹膜炎。如果没有得到正确和及时的治疗，症状将继续恶化，给患者带来更大的痛苦。

畏寒发热：一些胆漏患者也会出现感冒发热症状，这也与胆漏引起的急性腹膜炎有关。一般情况下，如果病情轻微，患者不会发高热，如果及时有效治疗，症状会逐渐好转。

全身感染中毒的症状：持续的胆漏，腹腔内的胆汁越来越多，由此产生的感染也越来越严重，容易导致弥漫性腹膜炎和全身炎症反应，引起全身感染和局部感染的症状。此时，最常见的表现是右上腹部肿胀、发热和疼痛，以及全身疼痛。患者的体温通常在39-40度之间。此外，还可能出现血压下降、少尿或晕厥等感染性休克症状。

胆漏的治疗方法有哪些？

非手术治疗：

腹腔引流：腹腔引流包括单纯腹腔引流、连续冲洗和双插管负压引流。肝胆手术后维持腹腔引流管通畅引流的为单纯腹腔引流，胆漏可继续排出。腹部双管灌注负压引流技术被用于胆漏、肠瘘、消化道穿孔，以及腹部手术中的许多棘手疾病，如重症胰腺炎和盆腔脓肿，盐水灌注可以更有效地去除积聚在腹腔内的胆汁和细菌。

经皮穿刺引流：经皮穿刺引流主要包括超声引导经皮腹腔穿刺引流、经皮肝穿刺胆道引流等，常用于术后无引流管或引流效果不佳的患者。超声引导下的经皮腹腔穿刺引流可将引流管准确放置在胆汁淤积部位，胆汁可充分排出，同时放置多个导管，简单有效。经皮肝穿刺胆道引流可有效降低胆道梗阻的压力，引流胆汁，促进瘘管愈合。

内镜治疗：内镜技术主要包括内镜逆行胰胆管造影术、内镜括约肌切开术、内镜鼻胆管引流术和内镜胆道引流术，可根据临床情况单独或联合使用。

手术治疗：

在非手术治疗后，肝胆手术后胆漏患者的腹膜炎和黄疸症状没有改善甚至恶化。根据影像学，腹腔内腹水越来越多。如果胆管内有严重损伤或残余结石，应立即进行手术治疗。手术治疗主要包括腹腔镜手术和开放手术。与开放手术相比，手术具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点。对于胆漏的胆肠吻合术、肝吻合、原位修复、胆管破裂术等，需要根据胆漏的严重程度、位置和大小选择手术方法。有学者认为，肝胆外科术后患者大多有局部炎症和腹部粘连，二次手术整体效果不佳，伤口增多，术后愈合缓慢，应避免盲目的第二次操作。

如何预防胆漏？

预防胆漏主要从术前、术中和术后三个方面降低术后胆漏的发生率。

术前预防：充分了解患者病史，术前完善术前检查。如果有高血压、糖尿病和其他疾病，首先要做的是治疗和控制患者的基础疾病，使他们能够承受手术。仔细阅读和分析图像数据，了解患者胆道的解剖结构，特别关注胆道解剖变异的患者，并根据患者的实际情况制定不同的手术治疗方法。

术中预防：术中需要仔细操作和筛查，避免损伤重要组织和血管，从而减少出血，避免残留结石，注意吻合口的充足血液供应，正确分析胆道的解剖结构，因为正常人的胆道解剖结构不同。损伤不仅会导致术中胆漏，还会导致术后长期胆漏。T管的放置应标准化，T管的选择应根据每个患者独特的生理结构匹配合适的直径。为了防止腹腔镜胆囊切除术后胆囊残端泄漏，大多数医院的做法是用非吸收性夹子夹住胆囊管，可采用可吸收夹、可吸收线或非可吸收线以及血管密封剂等方法结扎封闭胆囊残端。

术后预防：对于术中无胆漏的患者，用涂有聚乙二醇纤维蛋白膜或纤维蛋白原凝血酶层的胶原覆盖手术部位，以防止术后胆漏。腹腔镜胆总管检查后，T形管始终保留。据报道，T型管拔除后胆漏的发生率高达3.4%，胆漏的原因不仅是拔管过程中操作不规范，还包括T型管孔形成不完全和过早拔管。

（河南省永城市人民医院普通外科一病区 蒋靖兰）