尿毒症患者日益增多，对于尿毒症患者在身体上和精神上都是有压力的，面对方方面面的困难，不管是患者还是家属都要积极面对，做好充分准备，开启我们不一样的未来人生。对于肾功能已经衰竭还没有做肾脏替代治疗的患者，如果您选择了血液透析作，那么下边的这些知识对您就有必要读一读了。

做血液透析有一个重要的前提就是要把足够流量的血液引到体外，那么多大的量才算足够呢？经过无数的科学实验和临床论证，大体需要的流量简单计算就是体重乘以4，单位是毫升每分钟，达到这个流量才能达标，而低于这个量，透析的效果将大打折扣。那么如何才能把200+ml/min流量的血从体内引到体外，然后边净化边回输体内，完成循环。这就需要一个通路来完成这个任务，专业点的话叫做透析用血管通路。没有一条合格的血管通路就不能透析。我们就探讨一下现在临床上都有哪几种通路，他们的优缺点。

首先，最简单的办法是直接穿刺体表静脉，就和抽血或输液一样，可以吗？答案很明确：不可以。人体所有的体表静脉都很细，抽个血、输个液还可以。献过血的人都知道，献400cc的血，护士又是挤、又是压的，最少也得5分钟，这个血流速度对于尿毒症病人做血液透析绝对不够。

然后，还有一种方法是直接穿刺桡动脉、足背动脉等浅表动脉，一般来说确实能保证透析用的血流量。动脉反复穿刺会带来严重的后果，甚至要命。好久以前也确实有一部分病人这样透析，现在在临床上基本上没有了。上图就是反复穿刺动脉的结果，血管瘤，压力高、壁薄，一旦破裂，比割腕自尽都快。

浅静脉流量不够，动脉又不敢穿，怎么办，医生想出了一个好办法，把动脉和浅表静脉直接吻合在一起，如上图：这就是传说中的动静脉内瘘，俗称内瘘。全身有几处地方的动静脉可以吻合做瘘，如上图，但最好的地方是手腕部桡动脉和头静脉，手术成功率高、好护理、透析时穿刺方便。手术后吻合口下游的静脉在动脉的高压冲击下逐渐变粗、变厚、血流量由几十毫升每分钟增多达到500ml/min以上，大约1个月就可以穿刺透析用了，但术后2个以上内瘘才能真正生长成熟，过早使用内瘘会影响内瘘使用寿命。

因为内瘘在人体中是一个非生理性的异常结构，由于自身原因或反复穿刺等原因在使用过程中逐渐出现血管瘤，狭窄等各种并发症，甚至失功。具体使用寿命个体差异很大，如果定要说一个数据，平均使用年限是六年。 不过有少数不幸的是内瘘静脉的增厚不是向外扩张，而是向内增厚导致管腔狭小，无法使用。

血流量的问题似乎解决了，远远没有。全国统计数据，新作内瘘成功率只有60%多，这个瘘不是每个病人随随便便都能做好的。良好的血管基础是成功做瘘的第一前提，而现实情况好多好多患友的血管情况很差。首先，糖尿病、高血压等基础病导致的血管硬化、管腔狭窄很常见。还有长期肾病或其他病治疗过程中反复抽血、输液导致的血管破坏，最可怕的是静脉留置针和PICC的应用，可以说对静脉是灾难性的伤害。对于尚未透析但以后不可避免要透析的患友来说保护血管就是保护患友的生命线。要让血管通路医生对患友的血管情况做一个评估并提出保护意见，坚决避免在计划做瘘或已经做瘘的静脉上穿刺或留置什么东西。

动静脉内瘘需要的是浅表静脉，如果患友的浅表静脉全部不合要求，还有一种办法是人工血管代替浅表静脉。手术方法是把人工血管的两端连接在粗点的动脉和深静脉上，人工血管走形于皮下。一般来说在上肢容易找到合格的动脉，但达到要求的深静脉就不一定能找到了。人工血管植入后同样需要一定时间的成长才能使用。人工血管毕竟是异物，血管内容易形成血栓或狭窄，各种并发症的发病率远远高于自体动静脉内瘘，特别是感染。

当任何内瘘都很难建立时，还有一种叫做长期透析导管的血管通路，如图；把一个双腔导管经过颈内静脉插在上腔静脉接近心脏的位置，另一端经过皮下走一段后在前胸靠上的位置走出皮肤。这种深静脉植管因为解决了血流量的问题曾经一度认为是最佳通路而风靡全球透析行业，甚至叫做永久性透析导管，可惜的是导管没永久，反而导管带给患者的伤害倒是永久了，首先它是一种半开放式血管通路，容易感染。几种感染，隧道口的感染，这种最轻，一般好治。另一种是隧道感染，较难控制，一般的输液，控制不住感染就需要拔管。还有一种就是导管内感染，这种感染可以导致血液感染。长期管第二个可怕的并发症就是血栓形成，而且这个可怕的并发症发病率很高。毕竟导管是一个不同于人体组织结构的异物，会形成血栓。如果血栓长在了导管腔内，可以堵塞导管导致出血不顺，导管失功，大不了拔管。

还有一种叫临时透析导管，可以插在颈内静脉或股静脉内透析使用。它和长期管的主要区别有1.管材没有长期管好，意味着有更高的中心静脉狭窄率。2.没有涤纶套，不能和皮下组织长成一体，更容易感染，也会脱管。仅仅可以在短期内使用。下图是长期管和临时管的对比 （临时管图片、长期管图片、临时管插管位置）

临时管和长期管唯一的优点就是即插即用。而导管的使用会给病人带来诸多的后患。所以国内、国外都要求减少透析导管的置管率。

可能有点乱，挑重点吧。

对于不可避免血液透析的而尚未透析患者，保护血管资源无疑是保护患者的生命。

没有永久的血管通路。

内瘘是现今最好的血管通路。

为避免避免的导管植入最好提前做好动静脉内瘘。

内瘘的成熟过度要用长期导管。

提早咨询血管通路医师，制定血管通路规划是血管透析至关重要的一步。

（新乡医学院第三附属医院血液净化室 郭永新）