临床很常见的肝胆外科疾病为胆囊息肉，具体是指：经胆囊壁、突出于胆囊腔内的隆起物，经流行病学显示，此病在成年群体中的患病率为6.9%，具有患病率高、病程长及预后差等特征。目前分析胆囊息肉的病因尚未明确，其中慢性炎症反应、胆固醇代谢障碍为常见诱因，还与长期饮食不良、精神紧张、长期吸烟饮酒等因素有关，患病早期较隐匿、胆囊功能良好，随着疾病进展，表现为食欲减退、恶心呕吐及右上腹疼痛等，影响日常生活，因此遵守早诊断、早治疗原则，对早期确诊疾病有积极作用。本文章提出“超声造影“辨”胆囊息肉“良”与“恶””这一问题，以供参考。

一、病理特征

    胆囊息肉为形态学名称，是指：病变向胆囊腔内突出或隆起，多为良性，可以是有蒂或无蒂、球形或半球形，站在病理角度划分为：①肿瘤性息肉：有腺癌、腺瘤，另外平滑肌瘤、血管瘤、神经纤维瘤及脂肪瘤较少见；②非肿瘤性息肉：腺肌增生、炎性息肉、胆固醇息肉等，异位胃黏膜、黄色肉芽肿、腺瘤样增生或胰腺组织等较少见，术前难以确诊胆囊息肉的性质，故被笼统称为“胆囊息肉样病变”。对于胆固醇息肉来说，因胆固醇结晶沉积于胆囊黏膜面而患病，胆囊黏膜的增生为炎性息肉，呈多发性，直径<1cm，伴有胆囊炎及胆囊结石，且胆囊壁的增生性改变为胆囊腺肌增生。

二、超声造影剂的特征

从既往研究情况来看，因二维灰阶超声有固有不足的问题，无法对胆囊息肉内的血流清晰显示，多普勒超声虽能对患者的血管特性显示，但对低速血流、深部血管无敏感性，易伴有各种伪影现象，故诊断效能具有明显的局限性。近年来，随着我国医疗事业发展，使用超声造影剂结合特异性成像技术获得巨大发展，酒目前较代表仪器为声诺维，开启实时低机械指数时代，且超声造影剂组成部分为六氟化硫气体、磷脂壳，其中六氟化硫气体经肺部排出体外、磷脂壳经肝脏代谢，因使用超声造影剂为纯血管池技术，对病灶内的血流情况准确评估，增强动脉期及实质期显示，尤其为微循环，客观评价病灶性质，不断拓展超声造影适用范围。

其次，使用超声造影剂具有无放射性损害、无心脏或肾脏毒性、不含碘等优势，在甲状腺功能不全、肾功能不全、CT或MRI造影剂禁忌中应用良好，用于超声造影诊断中可胆囊疾病的诊断准确性、诊断效能。

三、超声造影诊断胆囊息肉的适应症

目前诊断胆囊疾病的一线影像学检查方法为超声造影，可将超声对胆囊息肉的诊断准确性提高，除了提供微血管信息，还可清晰显示胆囊息肉轮廓，准确评定息肉形状、大小及边界，提高诊断效能，具体诊断时的适应症为：①若胆囊息肉直径<0.6cm，恶性可能性较低，若直径>2.0cm，则更易发生恶性程度，因此临床多数研究设定胆囊息肉直径设定为>0.6cm或者<1.0cm；②对胆囊胆固醇息肉及腺瘤、息肉样癌鉴别诊断中可行；③胆囊壁增厚型慢性胆囊炎、胆囊癌适合鉴别诊断；④胆囊内胆泥、胆囊息肉适合鉴别；⑤若患者存有CT或MRI造影剂禁忌证、可选择超声造影替代；

超声造影诊断胆囊息肉的排除标准为：①常规经腹超声可明确诊断疾病；②常规经腹超声显示为胆囊结石、小息肉样病变(最大直径<0.6cm)及胆泥较典型。禁忌证为：①患者既往对六氟化硫或造影剂其他成分过敏史，或者有心力衰竭、近期冠状动脉综合征、重度肺动脉高压等禁忌证；②双向分流或从右向左分流的心脏疾病；③正处在怀孕或哺乳期女性。

四、超声造影诊断胆囊息肉的良恶性

（一）真性息肉

①胆囊腺瘤：目前临床较常见真性胆囊息肉为胆囊腺瘤，经超声造影诊断，动脉期均匀增强、呈偏心性增强，少数群体呈等增强表现，程度比周围胆囊壁稍高，呈“快进同步出”模式，诊断腺瘤的重要图像特征为动脉期病变内分支型血管，单支型血管形态为少数腺瘤造影表现，点状血管形态为极少数，且与胆固醇息肉基底部比较，良性腺瘤的基底部更宽，连续完整附着于胆囊壁，增厚不明显。其次，目前鉴别胆囊腺瘤、胆固醇息肉考虑动脉期增强的峰值时间有积极作用，超声造影显示胆囊壁连续完整性、对腺瘤及恶性病变鉴别有作用，腺瘤、胆固醇息肉、恶性病变经偏心强化模式诊断具有较强的能力，但患者息肉直径>10mm，则呈均匀及不均匀增强模式的表现，为腺瘤、胆固醇息肉鉴别提供重要标准；

②胆囊息肉癌变、息肉型胆囊癌：胆囊癌的主要预后因素之一为临床分期，与局部或远处转移患者比较，TNM1期、2期患者的5年生存率更高，故早期诊断胆囊息肉癌变、息肉型胆囊癌具有重要意义。站在影像学角度，胆囊癌呈多样性表现，经腔内息肉样病变、浸润胆囊窝及周围结构的软组织肿块，若出现弥漫性胆囊壁增厚现象、则与慢性胆囊炎很难鉴别诊断，增加诊断难度。给予患者注射造影剂后，与正常肝组织比较，胆囊癌患者呈快速非均匀性增强、快速廓清模式，且使用超声造影剂后35s内，超声造影呈破坏胆囊壁完整性、浸润邻近肝组织为恶性肿瘤的超声造影特征，且恶性肿瘤的重要特征为实质性病变基底胆囊壁破坏、浸润邻近肝组织，早期明确疾病、为后期治疗提供数据支持。

（二）假性息肉

①胆固醇息肉：目前针对胆固醇息肉患者、经超声造影诊断的图像特征体现于在与胆囊壁增强程度相似的等增强、均匀分布，若胆固醇息肉较大，表现为稍高增强现象，且点状型增强为造影的动脉期血管形态，部分较大的胆固醇息肉，呈单支型血管形态表现，动脉期对息肉基底部清晰显示并对基底宽度测量，且完整附着于胆囊壁结构，呈厚度均匀的线条样，增强强度基本一致与周围的胆囊壁，故经超声造影诊断可对病变基底部清晰显示。

②胆囊腺肌增生症：胆囊腺肌增生症为获得性增生性病变，具有胆囊黏膜增厚、Rokitansky Aschoff窦在胆囊壁肌肉层形成、组织细胞增生及胆固醇沉积等特征，其属于非肿瘤性、非感染性胆囊疾病，无恶性潜能、无需给予对症治疗，患者受病变累及范围差异性，划分为3种类型，即为节段型、弥漫型及局灶型，经常规超声显示，体现为胆囊局灶性、弥漫型增厚伴壁内囊肿会回声区彗星征，超声造影表现为先增强病灶处周边部分，“非均匀强化”模式向中心灌注，呈蜂窝状改变，等或稍低增强体现于动脉期，静脉期明显消退，低增强为病变内部表现，动脉期病变内部为斑片状的无增强区造影图像特征，小的非强化区在动脉期及静脉期，伴彗星征，提高诊断准确度。

（南阳张仲景医院超声科 廉通）