前段时间，科室里收治了一个7岁男童，3岁时出现双下肢无力，呈持续性，走路易跌倒，不能跳起，可慢跑，上楼梯正常，步态正常，后逐渐加重，出现上楼梯困难，跑跳能力下降，下蹲不能站起，鸭步步态。入院2周前运动后诉左下肢疼痛，关节活动可，无肌肉疼痛，当地医院检查心肌酶提示肌酸激酶9511U/L，正常水平的30多倍。入院后进一步检查发现患儿双侧腓肠肌肥大，下蹲站立困难，肌电图提示肌源性损害，进一步基因检测提示DMD基因外显子缺失，最终确诊杜氏肌营养不良（DMD）。

DMD是一种全身肌肉呈渐进性损伤和运动功能减退的致死性X连锁隐性遗传病，是进行性肌营养不良中最常见类型。男性占绝大多数，女性常为携带者，活产男婴发病率为 1 /6 000～1 /3 500，患病率为15 /100 000～20 /100 000，是已知患者人数较多的新发基因突变疾病之一。其病因是位于Xp21.2-p21.1的编码抗肌萎缩蛋白（Dystrophin,Dys）的DMD基因突变，导致Dys蛋白在肌细胞膜上缺失，导致肌细胞变性、坏死继而脂肪结缔组织增生，进而导致肢体无力等症状。DMD基因突变类型有多种，大片段缺失占60％-65％，大片段重复占5％-10％，点突变、小片段缺失和重复占25％-30％，对于疑似DMD患者可采用基因检测手段了解基因突变情况。患儿最初通常在2～3岁时出现临床症状，包括运动发育迟缓、步态异常、易跌倒等。初表现为四肢肌肉无力，鸭步步态，容易跌倒，上楼梯困难等，渐加重，后期可出现下蹲站立困难、不能平走、肌肉萎缩、咳嗽无力等，如Gower征阳性（图1），后期易并发肺炎，预后不良。肌肉组织的损伤导致患儿在 8～12 岁时丧失行走能力并伴有多器官系统的受累，同时可出现认知、消化功能障碍以及心肌病等。约在20岁左右需要呼吸机辅助呼吸，20～30岁时死于呼吸或循环衰竭，总体预后很差。

之所以DMD预后差，是因为目前临床常用的治疗用药，比如激素或者温柔激素（艾美龙），它虽然是目前认为能够减慢DMD患者肌力和运动功能衰退的唯一药物，长期每日服用糖皮质激素能明显延缓患者病情进展，但是并不能阻止病情的进展，改变疾病结局。随着医学进展，基因技术快速发展，基因替代、外显子跳跃、基因组编辑、终止密码子通读等基因治疗逐步成为研究热点。两种基于基因治疗的方法 Ataluren 和 Eteplirsen 已经分别被欧洲药物管理局（EMA）和美国食品药品监督管理局（FDA）批准。但是，这些药物只适用于一小部分患者，其他一些潜在的治疗方法都处于临床试验的晚期，并且这些基因治疗手段也存在一定的局限性，大多数也并非一次性解决问题，治疗费用预估很高。所以，针对DMD，预防的手段就尤为重要，而预防的关键是遗传咨询指导下的优生优育工作，可以借助这一项手段，来规避DMD患儿的出生，避免一个又一个家庭悲剧的产生。若患儿存在运动障碍、肌肉无力、肌酶异常升高，智力发育正常，进展加重时，应考虑到DMD可能性，应完善肌肉MRI、肌电图、肌肉活检、遗传性肌病相关基因检测以明确诊断，早期干预，延缓病情进展，防止肌肉萎缩，维持肌肉功能。同时家系中有DMD患者时，其他家系成员应完善相应的遗传评估，指导后期遗传咨询工作，做到DMD的预防工作。

（郑州大学第一附属医院小儿神经内科 张继要）