手术麻醉时，患者常处于应激状态，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，周围血管收缩致使心脏和血管负荷加重，容易诱发心律失常、心绞痛、心力衰竭、高血压或低血压。特别是老年人可使隐匿的心律失常、心衰、心肌缺血加重，给麻醉手术带来风险，容易招至医疗纠纷。我们讨论的是常遇到的一些类似的问题，主要内容：1、高血压和高血压病;2、心律失常。

一 、高血压与高血压病

高血压即术前无高血压病者，高血压病即术前原有高血压病。两者均不是手术的绝对禁忌症，只要手术麻醉前将血压降至正常稳定下来就可以了。已有高血压病者必须麻醉前将血压控制在安全水平，这个水平不是绝对的，要取决手术的大小，还要看其心、脑、肾的损害程度。一般认为高血压≥170/100mmHg的患者应继续控制血压达标后再考虑手术。对于因应激状态容易诱发高血压者应及时使用术前镇静药，如果麻醉前就有高血压可以舌下含服降压药：心痛定10mg，异博定30mg，卡托普利25mg。可重复使用，血压正常稳定后再开始麻醉。外科手术麻醉前遇到高血压是有办法控制血压的，一般可以：1.用上述简单方法;2.可以肌肉注射中效降压药物，如肌肉注射尼卡地平2mg，；类似的药物很多;3.使用静脉输入降压药物，控制血压，常用药物有硝酸甘油10-100ug/分滴速达到降低血压至理想水平，其次有静滴7分钟酚妥拉明，滴速0.5-1mg/分，乌拉地尔(商品名利嘉定)12.5-25mg加入盐水中滴入。有些病例，静脉滴注呋塞米等利尿剂也有效。

二、心律失常

(一) 窦性心动过速：手术麻醉前十分常见，要积极寻找病因，找不到原因使用镇定药或少量β受体阻滞剂。

(二) 快速性房性心律失常：包括房性早博，房性心动过速、房扑、房颤。房性早博和短阵的房性心动过速可不必处理，房性心动过速、房朴、房颤均会引起症状应予处理，主要使用洋地黄类药物，如西地兰0.4mg静注，可以重复,部分患者可以中止房性早搏。若无效则可选用:无器质性心脏病时选用心律平70mg静注，可以重复,有器质性心脏病选用乙胺碘呋酮2mg/KG静注，可以重复;异博定也可选用。

(三) 阵发性室上性心动过速：此组中包括：旁路折返所致房室反复性的心动过速，和房室结双径折返的心动过速，心动过速的频率在160-220次/分的，常有发病史的，一般可先用眼球压迫，颈动脉窦压迫方法等物理刺激，物理刺激终止无效时用药物治疗，

1、静注异博定,5mg无效可重复1-2次。

2、静注心律平,70mg无效可重复1-2次。

3、静注乙胺碘呋酮：2-3mg/Kg可分两次注射，亦可重复。

4、静注ATP5-15mg要迅速注射。

5、有血流动力学紊乱时可以同步电复律，同步电复律能量选择100-200焦尔。

(四) 快速性室性心律失常：包括室性早博、短阵性室性心动过速、阵发性室性心动过速、室性朴动、室性颤动。一般室性早博可不必处理，短阵室性心动过速也可以观察，室性心动过速则需要紧急处理(非阵发性室性心动过速除外)。

1、利托卡因:50mg静注，无效时可重复，短时用药最好不要超过300mg。

2、心律平：70mg可重复。

3、乙胺碘呋酮：2mg/KG静注 也可重复。

4、慢心律：也可100mg直接静注。

5、同步电复律：室速,2020-300焦尔，室扑室颤同步电复律能量选择360焦尔。

(五)束枝传导阻滞：单枝：一侧右束枝和一侧左束枝阻滞均非手术禁忌，可不影响手术，但是对完全性左束枝阻滞注意心脏是否扩大，使用β受体阻滞剂慎重，完全性双束枝阻滞或三枝阻滞时要安装临时起博或永久性起博稳定后，麻醉手术才能保证安全。

(六)窦性心动过缓：手术时本应心率偏快，若出现窦性心动过缓，要找到病因并解除影响，如暂时找不到可以对症治疗，可先使用阿托品提高窦性心律。方法:可以静滴阿托品0.5mg,肌肉注射0.5-1mg或阿托品1-2mg加于滴入的液体中(一般250-500ml)滴入。无效时可以用异丙肾上腺素滴入速度50-100ug/分。

(七)病态窦房结综合征：老年人常常有窦房结功能减退现象，但诊断病窦必须有严格标准，可疑患者麻醉前应进行窦房功能的测定，方法有：

1阿托品实验

2异丙肾实验

3食道调博窦房结功能测定。

确诊为病窦患者手术麻醉前应安装临时起博或永久性起博，再进行麻醉和手术。

(八) 房室传导阻滞：分1-3度，一般Ⅰ°AVB，不影响麻醉。但Ⅱ°AVB则要注意发展到三度的可能以及其心室率的缓慢程度。阻滞部位可分为：房室结的阻滞和束分枝以下的阻滞两种。房室结的阻滞可用阿托品和异丙肾上腺素所改善，而束枝分枝以下阻滞，阿托品无效或反而恶化，此种阻滞二度至三度需要安装临时起博器或永久性起博器。 

（驻马店市中心医院 麻醉科 王震）