心力衰竭简称心衰，它不是一种独立的心脏疾病，而是各种心脏疾病发展到严重阶段的一种临床综合征。它是由于各种病因导致的心脏功能减退，使心脏排血量减少，不能满足身体各组织器官需要，而引起的一系列临床症状和体征。慢性心力衰竭是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿。治疗心衰的目标不仅要改善症状、提高生活质量，还要延缓和防止心肌重构及进展，降低心衰的住院率和死亡率。

在慢性心力衰竭的治疗史上，从以前的“黄金搭档（普利或沙坦类药物+β受体阻滞剂）”到“金三角（普利或沙坦类药物/缬沙坦沙库巴曲+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂）”是治疗史上的里程碑，而近年来达格列净的出现使“金三角”升级为“四驾马车”，这可能会成为了不起的发现。

达格列净起初以降糖药的角色进入大众视野，由于其降糖机制依赖于钠－葡萄糖协同转运体，可通过抑制肾脏近曲小管对葡萄糖的吸收来发挥其对血糖控制的作用，而在机体排糖的同时促进了水钠排出，对高血压及其他心血管疾病也有一定的干预效果，也正由于这一特点，达格列净引起的心血管医生的重视。达格列净在传统心衰治疗基础上能够改善症状，避免心衰加重风险，降低死亡率，并且在无糖尿病的心衰患者中同样有效。

达格列净对心血管疾病的作用机制：

1、排钠及减少血容量作用。达格列净可以降低心肌细胞内钠离子与钙离子浓度，抑制心肌细胞的钠离子与钾离子交换功能，保护缺血性心力衰竭患者的心脏，达格列净渗透性利尿与利钠尿功能可以降低患者血容量，从而降低患者的血容量负压负荷，缓解心血管疾病患者心内膜下血流，发挥减轻心脏负荷的作用，抑制心室重塑。肾小管是葡萄糖重吸收的主要场所，通过近曲小管中钠－葡萄糖共转运体-2完成葡萄糖90%重吸收，而达格列净抑制钠-葡萄糖共转运体-2，减少钠与葡萄糖重吸收，引起渗透性利尿，增加300～400ml/天的液体丢失，进而减轻水钠潴留，降低心肌容量负荷。此外，达格列净还具有血管活性因子调节作用，改变血管紧张素、血管紧张素原的表达，使血压降低，舒张动脉血管，调节血压昼夜节律变异性，也有利于降低心脏压力负荷，避免引起心力衰竭。

2、改善心脏能量代谢机制。有研究指出，脂肪酸是正常心肌细胞的主要产能底物，可产生腺嘌呤核苷三磷酸为心脏供能，但在糖尿病合并心血管疾病患者脂肪酸氧化比例异常上调，消耗相同氧气情况下，心肌细胞产生腺嘌呤核苷三磷酸能力降低，能量减少，难以支持心脏功能，加剧心肌受损。达格列净可以促进肝脏内脂肪酸转化为β羟丁酸，而β羟丁酸产能效率高于脂肪酸，增加β羟丁酸氧化，恢复部分葡萄糖氧化，增加腺嘌呤核苷酸三磷酸的生成量与储备量，从而改善心肌细胞能量代谢，保护心脏，阻止心衰进展。

3、改善心肌重构。心肌重构是心力衰竭发展的病理过程，以心室扩张、心室病理性肥厚等作为重构过程主要表现，有研究指出达格列净具有改善心肌重构机制作用，该药物减少胶原沉积，抑制成纤维细胞活性，有效改善心肌纤维化，阻止心肌重构。另外，达格列净还可以抑制钠-氢交换，减轻钠超载，对促进心肌线粒体功能恢复具有积极作用，同时炎症和氧化应激、诱导自噬等均可加快心肌重构进程，而该药物可抑制氧化应激、炎症及诱导自噬反应，保护心肌。

一类以治疗糖尿病问世的药物获批用于慢性心衰的治疗，使之成为近年来为数不多的“跨界之王”，注意这类药物具有利尿和减轻体重的作用，服用过程中要注意观察血压，此外要注意适量饮水，减少泌尿生殖系统感染风险。

在治疗心衰的过程中，药物发挥的作用只占了一半，占据另外“半壁江山”的是患者的自我管理，加强心衰患者的自我管理，可以稳定慢性心衰患者的病情，延长心衰患者寿命，管得好就可以活得好！

 （河南科技大学第一附属医院心内科 王朋朋）