“病案”古称“诊籍”“脉案”“病史”等，现将其统称为“病案”，国外称“医学记录”“健康记录”“病例历史”等。

1.何谓病案管理？

狭义的病案管理是指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、归档和提供等工作程序。广义的病案管理是指卫生信息管理，指不仅是对病案物理性质的管理，而且对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息：建立索引系统、分类加工、分析统计、资料质量监控、提供高质量卫生信息服务。

2.病案管理历史

2.1新石器时代  伏羲制九针，著《黄帝针灸》，神农尝百草，著《神农本草经》，黄帝岐伯论经脉，著《素女脉诀》。

2.2奴隶社会 西周时代，已出现应用身体器官、部位命名疾病，例如疾首、疾肘、疾目、疾身等；殷商时代，主要将医分为四类，即兽医、疾医（内科）、疡医（外科）、营养；春秋时代，医家扁鹊提出：①提出四诊，即望闻问切，②强调“巫医分业”，③最早提出影响机体状态的病因气候学，即“阴阳风雨晦明”，现指中医所称“风寒暑湿燥火”，③应用了中药外敷内服、灸灼、按摩、导引。

2.3封建社会  后汉著《伤寒论》《金匮要略》，记录很多病案、医案，长沙马王堆出土中国病案70例竹简；1914年北京协和医院建立完整病案，北平道济医院、北京同仁医院、湖南湘雅医院等于1919、1920年先后建立病案管理。

2.4社会主义社会   新中国成立后，于340所旧医院基础上建立大批新医院，为我国病案事业的开拓奠定良好基础；1980-1990年，我国开展等级医院评审工作，促使病案管理中高级医疗人才队伍壮大，并使得病案工作地位、档次与管理提升，该时期病案管理事业发展以纸张为主；1990-2009年，病案管理向现代化管理发展，即：①管理制度：关于病案供应制度、整理制度、编码制度、病案质量控制制度、病案复印制度等病案管理制度不断完善，②管理技术：部分医院应用条形码技术、光盘扫描技术、姓名索引计算机录入联网技术、数字化病案管理系统、实名制挂号管理技术、住院病案首页计算机管理技术应用，③管理设备：三级医院均配计算机、喷墨或激光打印机、复印机或扫描仪设备、传真机等设备，④建立管理专业学术组织，2000年晋升为全国性病案管理专业学会，各省市成立病案管理学术组织，开展学术活动及学习班。1993年发布疾病分类与代码国家标准；2002年顺应国际卫生组织疾病分类标准改版，分类标准由ICD-9转为ICD-10。

3.病案管理现状

病案管理贯穿于医院整个运营发展体系中，病案记录着患者疾病表现、诊疗情况等重要信息。病案由医疗机构病案管理部门按照相关规定进行保存、管理，病案保存形式包括纸质版、电子文档、医学影像检查胶片、病理切片等多种形式现阶段，信息化建设成为我国医疗改革重要研究话题，也是推动医疗事业发展的主要力量。随着信息技术在医疗体系中的不断融入，信息技术助推医疗事业发展的同时，医院病案管理上漏洞也日渐显现出来。

3.1信息化病案管理体系残缺  信息化管理体系的残缺，使医院病案管理的开展遭受制度上的束缚，信息化建设与传统管理制度一定程度上相互牵制，导致医院病案管理信息化建设受阻。

3.2硬件缺失  医院病案管理信息化建设中硬件的缺失，主要表现为管理软件的单一、管理设备的陈旧、管理设施上的缺乏。由于缺乏统一的标准，病案信息化管理系统的开发方式很可能与其他系统存在差异，使其缺乏适应性与开放性。系统间的交互也会因此受到影响。另外，软件的开发过程很少有医务人员参与，其应用性难以达到最佳，严重限制了病案信息化管理的效果。管理软件与基础设备的不足，严重阻碍信息化建设进程，制约着信息化建设步伐。

3.3管理模式陈旧  管理模式上的陈旧，则集中体现为管理人员管理观念的落后、管理模式单一、职责不明确等诸多方面。管理模式的陈旧导致病案整理时，出现各种工作上的疏漏，严重影响病案信息建设的发展。

4.病案管理信息化建设完善路径

4.1完善管理体系  医院应结合病案管理信息化建设状况，重新审视当下病案管理条例，总结出档案管理过程中存在的诸多问题，针对问题调整管理人员守则，科学、合理地重新规划病案管理流程，使其更加符合信息化建设的需要。

4.2硬件设施投入  在硬件投入方面，医院应该根据病案管理开展需要购买先进的病案管理设备，完善病案管理物资条件，必要时设立专项资金，成立相对应的信息技术小组，完善病案管理信息平台，为病案管理信息化建设提供基础性客观物资支撑。

4.3管理模式创新  病案管理是一门多科性边缘学科，它涉及基础医学、临床医学、卫生、统计、病案管理学及计算机应用等方面的知识。病案信息的内容数字化，文档处理一体化，需加强培养一批电子病案管理人员，这是当务之急。培养出病案管理需要的复合型人才，以满足医院病案信息化建设的需要。医院应该建立起相对应工作考核机制，定期对病案管理人员进行考核，及时发现病案管理人员专业上的不足，开展相对应的信息化病案管理培训活动，不断提高病案管理人员的信息化管理水平与信息素养；病案管理人员应及时转变传统的工作观念，工作上做到与时俱进、实时创新，不断学习先进信息技术，为病案管理信息化建设奠定能力根基。

综上所述，病案管理信息化建设的目的是提高病案管理质量，保障病案管理更加高效、科学、安全。通过分析当前医院病案管理信息化建设存在的问题，对信息化建设进行相对应的策略分析，提高医院病案管理信息化建设质量，为医院高质量运营发展提供坚实支撑。

（鹤壁市中医院病案统计室 李秀丽）