病案是医务人员在为患者诊疗过程中所书写的病历、各种检验单、治疗记录单、护理记录单等全部医疗文件（包括各种手术、操作、输血、麻醉等同意书、协议书），在患者出院后经过医疗机构按照立卷归档制度集中管理和分类保存的医疗文件。病案是研究疾病发生发展的依据，对于鉴别诊断、合理治疗和医疗创新提供了科学指南。

1.病案信息的作用

1.1医疗作用  病案的医疗作用主要利用的是病案的备忘功能。没有一个医师可以永久记住一个患者的健康历史，特别是一些细节。而病案记录是医务人员对疾病进行诊断和治疗的依据。病案的备忘功能使医务人员在短时间内便可复习和掌握患者的健康史，它对于患者的病情判断、诊疗计划至关重要。

1.2临床研究作用  病案用于临床研究与临床流行病学研究是利用了病案的备考功能。临床对个案或多个案例的研究以及临床流行病学研究都是通过统计分析，比较观察病例之间的特殊性、关联性以获得对疾病发生、发展规律的解释，找出最佳的预防方案和治疗方案。

1.3教学作用  病案用于临床教学利用的是病案的备考功能。没有一种疾病的临床表现是完全相同的，不同体质、不同年龄对疾病会有不同的反应。教科书使用的是临床的典型病例，在实际的临床工作中，不典型病例是很常见的。病案作为教材的优点在于它的实践性，它记录人们对疾病的认识、辨析、治疗的成功与失败的过程。病案的多样性使病案被誉为活的教材。

1.4管理作用  病案用于医院管理是利用病案的备考功能。病案中包含了大量人、财、病症、手术操作信息，通过对病案资料的统计加工，便可以了解医疗和管理水平。分析数据变化的原因，对医院制定管理目标、评价管理质量有极其重要的意义。病案在管理中的作用是近年来才被逐渐认识到的新作用，其作用日益凸显，尤其是病案首页已经被广泛应用于管理中。

1.5医疗付款作用  医疗付款作用是应用病案的凭证功能。随着我国医疗改革的深入，病案在医疗付款中的凭证作用日益显现。没有病案资料的支撑，医疗费用将会遭到拒付。如医嘱中记录了抢救费，病案记录中必须有抢救记录证实抢救的存在。如医嘱中收了CT检查费，则病案中必须有CT检查报告，否则视为未执行检查拒付检查费。

1.6医疗纠纷和医疗法律依据作用  守信是医患之间建立的法律关系。医院极容易产生医疗纠纷和法律事件。在病案中，有一系列的患者或家属签字文件，这些具有患者或家属签字的知情同意书等文件赋予医院某种权力，它具有法律作用。除了患者及家属签字的文件外，病案记录的本身也是具有法律意义的文件，它记录了医务人员的诊治过程，一旦患者向法庭起诉医院并涉及病案时，医院必须向法院提供病案记录，提供医院“无过错”的证据，提供不出病案其后果则更为严重。除守信功能外，医疗纠纷和法律依据的作用还涉及病案的备考功能，它可以证实医疗活动的真实性。

1.7历史作用  病案的历史作用是利用病案的备忘和备考作用。病案记录了人的健康史，也记录了人类对疾病的抗争史，同时病案记录也可以反映某一历史时期的特殊历史事件。如现在不少人到医院要求提供出生记录，以作为移民到国外的证件。如北京协和医院的病案记录统计表明，日本侵华期间使用了细菌战毒杀我国人民，结果华北地区霍乱病例明显增加。

2.病案信息在临床中对患者的意义

2.1保障患者自身的健康及经济权益  患者在医疗机构就诊后，病案资料成为其与其家属向单位或保险公司等部门寻求医疗保障及经济利益的重要凭据，同时患者可通过病案了解其所患疾病，为下次就医提供历史信息，从而选择最佳的治疗方式，因此病案也成为患者获得知情权和选择权的一个重要工具。

2.2为患者疾病诊治提供临床参考  患者的病情处于不断变化的状态，而其过往治疗期间所检测的指标不变，以往的病案信息能作为临床参考。医护人员通过搜索和查找，找到并根据其类似的病例，对新接诊的类似患者进行有的放矢的治疗。过往的病案信息不仅提供了行之有效的治疗方案，还拥有治疗的指标与医护人员的心得体会，有利于更快更好的患者制定最佳治疗方案。

2.3为患者受伤鉴定提供主要依据  病案信息记录了患者疾病发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是患者个人的健康档案，涉及患者的健康状况、民事权利、个人隐私等。一旦患者受了工伤或者发生了意外，病案信息将如实记述患者的受伤程度和身体治疗恢复情况，可作为之后患者主张公民民事权利的证据，也是判断患者民事行为能力的重要依据和司法鉴定、劳动鉴定等不可缺少的依据，保障了患者的权利。

2.4对于风险性疾病的发生可做早期预防  病案信息详尽记录了患者过往的身体情况及疾病治疗情况，医护人员在治疗护理过程中，可以根据过往病情优化患者的个人健康，即使是患者未曾被诊断出的慢性病，也可以通过过往的病历筛查出来，并将其确定为“有风险”。

2.5对患者的病情结构予以优化  医护人员会将患者的病情进行跟踪性描述，但是信息冗余，需要进行优化。病案信息清晰地记录了患者的病情发展情况，且拥有清晰的脉络，医护人员通过整理和优化病案信息，了解病情的发展情况和具体指标，真正掌握患者的病情动态，以便于患者疾病的对症治疗，使其尽快地恢复健康。

（鹤壁市中医院病案统计室 李秀丽）