牙骨质是一种特殊的结缔组织，通常从釉牙骨质界覆盖到根尖的整个牙根表面，是附着牙周膜纤维的媒介。此外，牙骨质还是牙根吸收后修复的主要组织。当牙骨质过多时，称为牙骨质增生，即牙根表面牙骨质的增厚或沉积增加，通常对称发生。

根尖周炎是一种从根管内的感染通过根尖孔向根尖周组织发散的骨组织的感染，多为牙髓病的继发病。其表现为宿主对造成牙周膜感染和骨吸收的微生物损伤的防御反应。关于牙骨质增生的研究较少且其发病机制尚不明确，但在临床工作中患有根尖周炎的患牙却常见伴有牙骨质增生的情况。牙骨质增生发病机制尚不明确，早在之前就有研究认为牙骨质增生是一种增龄性现象。而且，其在乳牙列也有发生。牙骨质增生可能是特发的，也可能与多种因素相关。这种异常可能是局部因素或全身疾患的结果，一般影响一个或多个牙齿。

单纯的牙骨质增生一般无需治疗，当牙骨质增生合并根管感染患牙需要进行牙髓治疗时，可能会因多种原因使治疗难度升高。而根管内的感染一般有两种形式存在：

①细菌浮游在根管内；

②以生物膜的形式存在，多见于根尖1/3区。组成及结构复杂的生物膜常常紧密附着于根管壁甚至延伸到根尖外，对冲洗液或其他抗菌剂的敏感性低而耐药性强。根尖外存在生物膜是根管治疗失败的主要因素之一，其由放线菌和丙酸杆菌等多种细菌组成，各细菌之间相互作用，使用常规手段难以彻底清除。同时，增生的牙骨质使牙根表面变得粗糙，更易于细菌定植。

　　一般来说，牙骨质是多孔的，在正常生理条件下只允许水和无机离子渗透。然而，患牙牙根表面的增生结构对唾液中的有机成分和菌斑细菌及其副产物也具有渗透性。细菌侵入牙骨质基质已在慢性根尖周病中得到证实。有研究发现，牙骨质增生使主根尖孔移位，且此变化与牙骨质增生的解剖形态类型有关。环形增生的牙骨质增生部位可能是根管感染期间细菌定植的额外解剖区域，导致了迁延不愈性根尖周病变的存在；局灶性牙骨质增生区的表面也有根尖孔，即便其增生在牙根的侧方也会如此。这一研究结果提示，若细菌及其产生的毒素波及这些开口，极可能发展为牙周牙髓联合病变。严重的棒状牙骨质增生表现为根尖孔数量减少，有时甚至完全闭塞。因此，了解牙骨质增生牙的根尖解剖结构对制定牙髓治疗方案有重要意义。

     锥形束在牙髓治疗中的应用已经得到了广泛认可，其可以从三维方向观察根管系统的形态，有利于术者更全面地了解牙骨质增生与根尖周感染的具体情况，但目前关于其是否应作为常规诊断和治疗的应用仍具有争议。

    无论是拔牙、牙髓治疗还是正畸治疗，都需要采取预防措施以避免由于牙骨质增生而导致的一系列并发症。同时，一旦诊断为牙骨质增生，就应鉴别和去除局部致病因素，并排除系统性疾病的存在。

目前牙骨质增生的发病机制尚不清楚。在感染根管中，牙本质-牙骨质界附近发现了细菌及其产物，这可能在牙骨质增生的发病机制中发挥了重要作用。但关于牙骨质增生对非手术治疗结果影响的研究还很缺乏，临床中只能通过医生经验的积累、充分的术前交代以及做好并发症的预防来应对。同时，初次治疗时应做好根管机械预备与化学预备，掌握根管预备的工作宽度和锥度，配合动能冲洗，做好根尖封闭，促进根尖周的愈合，防止根尖外的感染。若操作过程中怀疑存在并发症的发生，可以及时增加CBCT的拍摄。根尖外科手术的目的是治疗非手术治疗或再治疗后未愈合的根尖周炎患牙。当牙骨质增生区有生物膜存在，非手术治疗无法彻底清除根尖外的感染物质时，则需考虑进一步的显微根尖手术治疗。

牙骨质增生在临床中通常是通过拍摄X线片偶然发现，其病因与多种因素相关，根尖周的慢性炎症是其中最常见的局部因素。在患有根尖周炎的患牙牙根表面，细菌易定植在增生的牙骨质区域，使其难以通过非手术治疗彻底控制感染。并且，牙骨质增生影响了根管治疗时工作长度的确定及根管疏通，加大了非手术治疗的难度。当我们在临床中遇到根尖周炎合并牙骨质增生的患牙时，应权衡非手术治疗与显微根尖手术治疗的成功率来制定治疗计划，采取措施避免并发症的发生，做好根管机械预备与化学预备，同时去除局部刺激因素。由于目前对于牙骨质增生的研究较少，尚无针对牙骨质增生合并根尖周感染患牙的最佳处理方案，因此仍需不断研究探索，进行更多的临床研究，为临床操作提供循证依据。

[虞城县第二人民医院（杜集镇卫生院）口腔科 李书月]