呼吸机辅助的机械通气是危重症患者呼吸的一种常见治疗和维持生命的手段。在临床抢救、呼吸等方面受到广泛的应用。大大提高了临床抢救、治疗的成功率，延长了患者的生命。另外在ICU使用最为普遍。但在使用机械通气时常会出现一些并发症，如呼吸机相关性肺炎、感染性休克、皮下气肿、气胸、纵隔气肿、气管 食管瘘、拔管困难等，这些并发症中属呼吸机相关性肺炎最为常见。

一、呼吸机相关性肺炎？

是医院获得性肺炎的一种类型，指气管插管或者气管切开的患者，在接受机械通气48小时后至撤机拔管48小时内发生的肺炎。是机械通气患者常见的并发症之一，延长了患者住院时间，增加患者痛苦，也加重了住院的负担。有效预防呼吸机相关性肺炎，对改善患者氧合和维持呼吸功能具有重要的作用，缩短住院时间，降低治疗难度及死亡率。

二、呼吸机相关性肺炎的表现：

1、症状：常见的症状包括发热和脓性的呼吸道分泌物。2、体征：主要表现为病变部位新出现或程度加重的湿性啰音；若为肺实变可听到管状呼吸音及局部语音传导增强。3、胸部X线检查X线胸片出现了新的肺部浸润影。4、其他实验室检查外周血象多数表现为白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高。若白细胞计数不高，往往显示预后不良。5、病原学检查结果阳性。

三、呼吸机相关性肺炎的预防措施：

（一）与器械相关的预防措施：1、推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路。

建议：机械通气患者可采用湿热交换器或含加热导丝的作为湿化装置。2、推荐：机械通气患者若使用HMEs，每5～7天更换1次 ， 当HMEs受污、气道阻力增加时应及时更换。建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器。3、推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换。建议：纤维支气管镜在患者间的细菌传播中起重要作用， 需要严格管理内镜的消毒、灭菌和维护。

（二）与操作相关的预防措施：1、推荐：经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率。建议：经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，像学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗。 建议：应用药物可预防鼻窦炎，但不降低VAP的发病率。2、推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流。建议：机械通气患者早期气管切开不影响VAP的发病率。建议：机械通气患者应用动力床治疗可降低VAP的发病率。3、推荐：机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发病率。建议：机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率。建议：机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力。建议：持续控制气管内导管的套囊压力可降低VAP的发病率。4、推荐：加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率。5、推荐：机械通气患者使用氯己定进行口腔护理可降低 VAP的发病率。建议：治疗VAT（可呼吸机相关性气管支气管炎）有效降低VAP的发病率。

（三）药物预防：建议：机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药物预防VAP。建议：机械通气患者可考虑使用选择性消化道去污染或选择性口咽部去污染）策略预防VAP。建议：机械通气患者不建议常规应用肠道益生菌预防VAP。建议：预防机械通气患者的应激性溃疡，选用硫糖铝可降低VAP发生的概率，但需评估消化道出血的风险。

（四）集束化方案：1、抬高床头。2、每日唤醒和评估。3、预防应激性溃疡。4、预防深静脉血栓。5、口腔护理。6、及时清除呼吸机管路的冷凝水。7、手卫生。

四、呼吸机相关性肺炎的护理措施：

1、严格掌握气管插管或气管切开的适应证，优先考虑无创通气。2、严格执行手卫生。3、严格执行无菌吸痰技术。4、如无禁忌证，床头抬高30~45º，以减少胃液反流和误吸的发生。5、建议使用可吸引气管导管，持续或定期行声门下分泌物引流。6、有效的口腔护理，每日至少2次，有条件选用氯己定口腔护理液。7、定期监测气管内导管的套囊压力。8、呼吸回路和湿化罐每周更换1次，有明显污染时随时更换；湿化罐内添加灭菌用水。9、及时倾倒冷凝水，呼吸回路积水罐应处于最低位置，不可使冷凝水倒流入患者气道。10、早期实施肠内营养，合理使用抑酸药。11、每日唤醒并评价是否可以撤机和拔管，病情允许尽早脱机。

（夏邑县人民医院呼吸与危重症医学科 吕玖萍）