ECMO是体外膜肺氧合的英文简称，它是代表一家医院，甚至一个地区、一个国家的危重症急救水平的一门技术。下面我和大家分享一下关于ECMO的相关知识。

ECMO主要用于传统治疗无效的婴幼儿与成人循环和（或）呼吸衰竭，且有恢复可能的患者，进行临时（几天到几个月）的心和（或）肺的功能辅助，使心、肺得以休息和治疗，以便恢复或者过渡到心、肺移植。

ECMO是一个体外循环机的简化版，是一个走出手术室的体外循环机。主要有两大功能：支持循环功能和呼吸功能。主要用来支持心脏和肺。人工心脏靠磁力驱动，虽然泵头直径仅 5 厘米，但是会产生强大的推动力，产生最高流速 10升/分钟的流量。而人体正常的心输出量是 4升/分钟～6升/分钟，所以，完全可以替代心脏的功能。人工肺也叫膜肺，由很多半透膜形成一个管道，模拟人肺，包括血象、气象和水象。气象由一个真空管道构成，氧气进入真空管道后，通过半透膜渗透到周围包绕的血象，血象中的二氧化碳通过半透膜进入中空纤维，进行气体交换。氧气进入血液里，血液里的二氧化碳进入管道从而排出。外面包绕水象对血液进行升温降温。

ECMO有四种常见模式

VA-ECMO：将血液从股静脉抽出，氧和后泵入动脉。主要用于支持循环功能，适用于心肌炎引起心源性休克等。

VV-ECMO：将血液从股静脉抽出，氧和后泵入上腔静脉。主要用于支持呼吸功能，适用于病毒性肺炎等导致的严重呼吸衰竭、呼吸机等治疗无效者。

VVA-ECMO：将血液从下腔静脉和上腔静脉分别抽出，氧和后泵入动脉。这种模式最接近于体外循环，适用于心脏基本处于停搏状态，或射血分数极低，或肺循环产生严重的阻力（如大面积的肺栓塞）等情况。

VAV-ECMO：将血液从下腔静脉抽出，氧和后分别泵入动脉和上腔静脉。既支持循环功能又支持呼吸功能。

ECMO的适应症

1.循环支持：急性心肌炎、急性心肌梗死肌死导致的心源性休克和心脏术后的心源性休克，安装心室辅助、人工心脏和心脏移植前的过渡。

2.呼吸支持：成人呼吸窘迫综合征、新生儿肺疾病。

3.替代体外循环：肺移植、神经外科、供体脏器支持、急性肺栓塞。

ECMO的禁忌证

1.孕龄≤34周新生儿在ECMO肝素化后易发生颅内出血，死亡率高。

2.合并其他重要畸形或其他重要脏器的严重损伤。严重的先天性肺发育不全、膈肌发育不全患儿用ECMO难以纠正实际的或可能的严重脑损害。

3.长时间休克状态。

4.长时间低心排血量。

5.长时间呼吸机换气（新生儿10天/成人7天）：长时间的人工呼吸可导致肺组织纤维化和严重的气压伤等不可逆改变。

ECMO的建立

1.ECMO插管可在ICU或手术室中进行。

2.插管前应用镇痛镇静肌松剂。

3.常用插管部位：颈部的动静脉、胸腔内的近心端大血管、股动静脉。新生儿一般取右侧颈部切口，暴露颈总动脉和颈内静脉。

4.给予负荷量肝素后，进行动静脉插管。根据血管条件，选择合适型号的插管，保证足够的流量。目前多使用经皮穿刺的方法，插管不能过深，应倾斜一些，避免垂直插管压力过高出现崩脱、喷血，插好后要在X线下确认。插管缝合好后，再固定管道。

5.新生儿颈内静脉插管型号一般为12F～14F，颈总动脉一般为8F～10F。若静脉引流不充分，可考虑通过用其他静脉缓解，如股静脉、脐静脉等。

ECMO支持

药物调整  尽量不用血管活性药，让心脏得到充分的休息。缓慢减药，以保证血流动力学的平稳。

气体管理与机械通气  先将膜肺氧浓度设为70%～80%，气流量与血流量比为0.5∶1~0.8∶1，然后再根据血气进行调整。ECMO中的机械通气可提高肺泡氧分压，降低肺血管阻力。常规低压低频的呼吸治疗使肺得到休息，较高的PEEP，以防肺不张。

氧代谢平衡  掌握好氧供和氧耗的平衡。氧供和氧耗的比值一般情况下为4∶1。如果动脉血氧和完全、机体的代谢正常，最佳的静脉饱和度应为70%左右。氧供明显减少时，氧耗量也会下降，并伴有酸中毒、低血压等。

血气监测  病情稳定每3-6小时测1次。PaO2维持在80毫米汞柱～120毫米汞柱，PaCO2维持在35毫米汞柱～45毫米汞柱。

流量管理  ECMO开始的15分钟应尽量提高灌注流量，达到全流量的1/2~2/3。机体缺氧改善后，根据心率、血压、中心静脉压等调整最适流量，并根据血气结果调整酸碱电解质平衡。ECMO停机前应每1小时～2小时减一次流量，当流量<10毫升/千克时可考虑停机。

抗凝管理  ECMO插管前给肝素100单位/千克，在循环平稳后，再根据ACT应用肝素，持续泵入肝素使ACT维持在180秒～200秒。一般肝素输注的速度为每小时4单位/千克～30单位/千克。早期ACT每小时测一次，ACT稳定后可每3小时～6小时测一次。撤除ECMO拔管前，给予肝素负荷量，使ACT＞400秒，拔管后再给予鱼精蛋白中和肝素。

血液稀释  ECMO中的血液稀释度Hct为35%左右，胶渗压为20毫米汞柱～24毫米汞柱。

血液破坏  一般情况下，ECMO其间溶血较轻。如果溶血较严重，出现血红蛋白尿，应考虑降低负压，应适当碱化尿液，促进游离血红蛋白的排除，保护肾功能。严重血红蛋白尿，可考虑更换膜肺或泵头。

血压管理  ECMO期间血压可偏低，特别是在ECMO初期。ECMO中平均动脉压不宜太高，维持在50毫米汞柱～60毫米汞柱即可。组织灌注的情况主要根据静脉血气、末梢经皮血氧饱和度来估计。

温度管理  ECMO时注意保持体温在36摄氏度～37摄氏度。温度太高，机体耗氧增加；温度太低易发生凝血机制和血流动力学紊乱。

水电解质  ECMO期间，过多水分应尽量由肾排除，用呋塞米等利尿剂促进肾脏排水，也可用肾脏替代治疗。此外，ECMO中也应重视水的丢失，可据中心静脉压、皮肤弹性等适当补水。高钠血症时可考虑零平衡超滤。

管道管理  静脉管路引流不畅，引不回血时，管道会出现抖动；负压过高时易出现溶血；管路应固定牢固，避免滑脱和扭折；对负压管道系统操作时，必须先停泵。

泵的管理  离心泵底座会发热易出现血栓。当转数与流量不相符、出现血红蛋白尿等情况时，提示可能有血栓产生。如出现血栓，可用听诊器听到泵的异常声音。

出血处理  ECMO全身肝素化，出血不可避免，严重出血将危及患者生命，适当应用止血类药物、减少肝素剂量可明显减轻出血。

常规护理  ECMO可使口腔、鼻腔出血，要经常对上述部位进行清洗。患儿长期仰卧，应经常适度翻身，避免褥疮的发生。

预防感染  ECMO要求ICU或手术室定时进行空气消毒，并长期给予抗生素以预防感染，注意无菌操作。

膜肺更换  长时间ECMO，在膜肺出现血浆渗漏、气体交换不良、栓塞和严重血红蛋白尿时应更换。

液体预充ECMO预充包括晶体预充、蛋白附着和血液预充。预充血液时，应在肝素化的同时使用钙剂。

麻醉ECMO其间，患者一般应为麻醉肌松状态。如患者配合也可保持清醒状态。

ECMO期间禁用脂性药物，如丙泊酚，脂肪乳等，以防膜肺血浆渗漏。

ECMO确实是救命“神器”。当各种抢救措施无效时，采用ECMO可能会使治疗“柳暗花明又一村”。

（河南中医药大学第一附属医院重症医学科 朱智琦）