脑梗死是由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。脑梗死依据发病机制的不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。其中脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的 60%，所以通常所说的‘脑梗死’实际上指的是脑血栓形成。

脑梗死的临床表现为一组突然发生的局灶性神经功能缺失症候群，临床表现与不同供血区域的功能有关。依照血管供应的神经解剖结构的功能，我们可以将脑血管病分为以下数种血管综合症。

1. 大脑前动脉综合征。大脑前动脉供应大脑皮层的内侧面，包括支配对侧小腿的运动和感觉皮质、膀胱抑制或排尿中枢。出现对侧小腿瘫痪和感觉缺失，因反射性排尿抑制的损害引起急迫性排尿，此综合征临床不常见，可能是因为大脑血流主要流向大脑中动脉。

2. 大脑中动脉综合征。在缺血性脑血管病中，大脑中动脉的病变最多见。大脑中动脉供应绝大部分的大脑皮质和深部皮质下结构，大脑中动脉皮质分上侧分支，供应支配对侧面部、手和手臂的运动感觉皮质和优势半球的语言表达区；皮质下侧分支则供应视放射、视皮质和部分感觉皮质，及优势半球的语言感受区。发自近大脑中动脉主干的豆状核纹状体动脉则供应基底节、内囊膝部和后肢的下降运动传导束。大脑中动脉上侧皮质支损害时，出现对侧面部、手和手臂的瘫痪及相应的偏身的感觉缺失，但是不伴有同向偏盲。如损害优势半球，则出现运动性失语。单独大脑中动脉下侧皮质病变少见，导致对侧同向偏盲，对侧肢体的图形实体和空间感觉障碍，可有疾病否认、肢体失认、穿着失用等显著的皮质感觉的损害特征。如损害优势半球可出现Wernicke失语；如损害非优势半球，临床可变现出急性精神错乱状态。大脑中动脉分叉处，即分出皮质上下侧支和（或）大脑中动脉的病变，临床症状重，合并上下侧皮质支综合征的表现，往往面部，上肢重于下肢，优势半球损害，则完全性失语。大脑中动脉主干损害临床表现出整个供血区域的障碍，对侧偏身的瘫痪和感觉缺失，因内囊受损，上下肢损害程度无明显差异。

3. 颈内动脉综合征。颈内动脉来源于颈总动脉，其分支除前面讨论的大脑前、中动脉外，尚发出眼动脉供应视网膜。颈内动脉病变程度依据侧支循环的情况而定，侧支循环多数是缓慢进展的动脉阻塞而代偿的结果。颈内动脉进行性动脉粥样硬化阻塞前，有TIA的先兆或同侧眼动脉缺血导致一过性单眼黑矇。颈动脉阻塞可以是无症状性的，有症状的颈动脉综合征类似大脑中动脉综合征。

4. 大脑后动脉综合征。大脑后动脉闭塞导致对侧视野的同向偏盲，而黄斑视力保存。大脑后动脉起始段闭塞影响中脑上端，出现眼球运动异常，包括垂直凝视麻痹、动眼神经麻痹、核间性眼肌麻痹和眼球垂直分离性斜视。大脑后动脉闭塞影响优势半球枕叶特征性表现为命名性失语、失读症和视觉失认，视觉失认是由于胼胝体损害切断了右侧视皮质和左侧语言皮质的联系。双侧大脑后动脉闭塞引起皮质盲和因颞叶损害的记忆障碍。

5. 基底动脉综合征。发生在基底动脉近端的血栓形成，影响脑桥背侧部分，出现单侧和双侧滑车神经麻痹，水平性眼球运动异常，并可有垂直性眼震和眼球沉浮，瞳孔缩小而光反射存在，偏瘫或四肢瘫痪和昏迷多见。损害脑桥腹侧部则出现四肢瘫痪，而意识完好，患者仅仅利用眼睛闭合和垂直眼球运动来示意，通常称为闭锁综合征。发生在基底动脉远端的闭塞，影响中脑上行网状结构，丘脑和大脑脚，通常出现特征性的意识障碍和单侧或双侧动眼神经麻痹，瘫痪或四肢瘫痪，临床称为基底动脉尖综合征。

6. 椎-基底动脉长旋分支综合征。常见的是小脑后下动脉闭塞导致的延髓背外侧综合征，表现同侧的小脑性共济失调、Horner征和面部感觉缺失，对侧痛、温感觉缺失，眼球震颤，眩晕，恶心，呕吐，吞咽困难和构音障碍，无运动障碍。小脑前下动脉闭塞，导致脑桥下端外侧面的损伤，常见同侧面部肌肉瘫痪，凝视障碍，耳鸣和耳聋。脑桥上端外侧面的损害多是由于小脑上动脉闭塞，临床表现相似小脑前下动脉闭塞的表现，但是无听神经损害，而出现视动性眼球震颤和眼球反侧偏斜，对侧出现完全性感觉障碍。

（上海交通大学医学院附属第九人民医院神经内科 李正熙）