急性非S-T段抬高型心肌梗死属于急性冠状动脉综合征的一种类型，通常由动脉粥样硬化斑块破裂引起，临床表现为突发胸痛、长时间不缓解，心电图检查提示急性心肌缺血性损害，但不伴ST段抬高。

其典型临床症状有：1、静息时间或夜间发生的心绞痛持续20分钟以上；2、新发的心绞痛（病程在2个月内）且程度严重；3、近期稳定型心绞痛逐渐加重。发作时可有出汗、皮肤苍白湿冷、恶心、呕吐、心动过速、呼吸困难、出现第三或第四心音等变现。

对于＞30岁的男性和＞40岁的女性（糖尿病患者更年轻）出现上述临床症状时应先考虑急性非S-T段抬高型心肌梗死的可能，但须先与其他原因引起的疼痛相鉴别。随即进行心电图和心肌标志物的检测，以判别不稳定型心绞痛、急性非S-T段抬高型心肌梗死或S-T段抬高型心肌梗死。初始心电图未能诊断者，应每隔15～30分钟做一次心电图检查，必要时应追加 V7～V9导联以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死。ST-T动态变化是急性非S-T段抬高型心肌梗死最可靠的心电图表现。急性非S-T段抬高型心肌梗死发作时心电图可出现两个或更多的相邻导联ST段下程三0.1mV 和（或）对称性T波倒置且持续12小时以上。

急性非S-T段抬高型心肌梗死的早期明确诊断是优化治疗的前提，血清肌钙蛋白增高是诊断急性非S-T段抬高型心肌梗死的金指标。然而，大多数急性非S-T段抬高型心肌梗死患者症状出现后4小时血清肌钙蛋白才开始升高，甚至部分患者出现假阴性结果，从而延误诊断和治疗。首次推荐通过检测高敏肌钙蛋白对胸痛患者进行快速诊断筛查。急性非S-T段抬高型心肌梗死患者可在胸痛发作后 3小时内检测到高敏肌钙蛋白，从而达到早期诊断、早期治疗的目的。高敏肌钙蛋白T或I及 C反应蛋白升高是诊断急性非S-T段抬高型心肌梗死的重要指标，如无肌钙蛋白测定条件也可采用肌酸激酶同工酶。

  急性非S-T段抬高型心肌梗死是内科急症，治疗结果主要受是否迅速诊断和治疗的影响，因此应及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。该病治疗目标是稳定斑块、治疗残余心肌缺血和并发症、进行长期的二级预防。

（一）一般治疗。 患者应住人冠心病监护病室，卧床休息至少 12～24小时，给予持续心电监护。病情稳定或血运重建后症状控制，应鼓励早期活动。下肢做被动运动可防止静脉血栓形成。活动量的增加应循序渐进。应尽量对患者进行必要的解释和鼓励，使其能积极配合治疗。对于焦虑和紧张患者，可以应用小剂量的镇静剂和抗焦虑药物，使患者得到充分休息和减轻心脏负扭。保持大便通畅，便时避免用力，如便秘可给予级污剂。有明确低氧血症（动脉血氧饱和度低于 90%）或存在左心室功能衰竭时才需补充氧气。最初饮食应以容易消化的流质、半流质为主，宜少量多餐，钠盐和液体的摄入量应根据汗量、尿量、呕吐量及有无心力衰竭而作适当调节。

（二）抗栓治疗。1、抗血小板治疗。(1)阿司匹林可降低患者短期和长期死亡危险。若无禁忌证，患者入院时都应迅速给予阿司匹林，起始负荷剂量为 300mg（非肠溶制剂），首剂应嚼碎可加快吸收，以便迅速抑制血小板激活状态。以后改用小剂量 75～100mg/d。(2)氯吡格雷能选择性阻断血小板 ADP受体，从而抑制 ADP诱导血小板聚集。患者无论是否行介入治疗，阿司匹林加氯吡格雷均为常规治疗，联合应用12个月，对于置入药物支架的患者这种联合治疗时间应更长。氯吡格雷起始负荷剂量为 300mg，以后 75mg/d 维持。对于阿司匹林不能耐受的患者，氯吡格雷可替代阿司匹林作为长期的抗血小板治疗。

（三）抗凝治疗。除非有禁忌证，所有患者应在抗血小板治疗的基础上常规接受抗凝治疗，抗凝治疗药物的选择应根据治疗策略以及缺血和出血事件的风险。常用的抗凝药包括普通肝素、低分子肝素 、磺达肝癸钠等。

（四）抗心肌缺血治疗。（1）硝酸酯类药物扩张冠状动脉。（2）镇痛剂。如果硝酸酯类不能使疼痛时迅速缓解，应立即给予吗啡。（3）β受体阻断药减轻心肌耗氧。（4）钙通道阻断药减轻冠状动脉痉挛。（5）血管紧张素转换酶抑制剂改善心肌重构。（6）调脂稳定粥样硬化斑块治疗。

（五）手术治疗。依据对急性非S-T段抬高型心肌梗死患者危险分层次及适应证可选择：1、介入治疗（PCI) 。2、冠状动际旁路移植术。3主动脉内球囊反搏术。

（郑州大学第一附属医院急诊内科 王正斌）