在临床工作中，会遇到很多哮喘患者，但“诊断哮喘并不容易？”“不是有很好的描述和广泛研究？”“不是有多个国家和国际组织发布综合指南？”“我们不是有一系列客观测试来确认（或排除）诊断吗？”这些疑惑仍存在，答案都是“是的”，然而，通常情况下，随着知识的增加，哮喘现实诊断变得更加复杂。下面就带大家一起熟悉一下吧。

一、哮喘的概述：

哮喘是指由多种细胞及细胞组分参与的气道慢性炎症反应，这种炎症伴随气道反应性增高，导致患者反复发作的喘息，气促，胸闷，咳嗽，这种症状可伴有广泛而多变气流阻塞，可通过治疗逆转，也可自行逆转。根据病因可分为以下几类：1、支气管哮喘。2、过敏性哮喘。3、心源性哮喘。4、变异性哮喘。5、混合型哮喘。

二、什么是支气管哮喘和心源性哮喘？

  1、心源性哮喘：是由于左心衰竭和急性肺水肿等引起的发作性气喘，临床以阵发性夜间呼吸困难为突出表现的一组综合病症，其发作时的临床表现与支气管哮喘相似。心源性哮喘患者既往有高血压或心脏病历史，哮喘时，伴有频繁咳嗽、咳泡沫样甚至是血沫样痰、心脏扩大、心律失常和心音异常等症状。

2、支气管哮喘：是由多种细胞与细胞组分参与的慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应有关，受可逆性气流限制，还会引起喘息的反复发作，经常在清晨发作、加剧。大多数患者能够自行缓解或利用药物进行治疗。支气管哮喘病在冬季多发，主要是由过敏引起。

三、心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别要点：

（一）病史：1、心源性哮喘：多见于中老年患者，一般有高血压、冠心病、风湿性心脏病、先天性心脏病、二尖瓣狭窄、扩张型心肌病等心脏病病史或见于既往有明确心衰发作史者。2、支气管哮喘：多有儿童或青少年时期起病史、有家族或个人对花粉、皮毛、物理或化学性刺激以及冷空气等过敏史，且好发于春秋季节。

（二）症状：1、支气管哮喘：为呼气性呼吸困难，重者可表现为端坐呼吸，咳白色泡沫痰。2、心源性哮喘：严重时咳粉红色泡沫样痰，少见，若出现则心源性哮喘可能性大。

（三）体征：1、支气管哮喘：发作时胸部呈过度充气状态，有广泛哮鸣音，呼吸音延长，严重者可无哮鸣音。2、心源性哮喘：往往呈端坐呼吸，双肺满布哮鸣音，肺底闻及湿啰音，心界扩大，听诊可闻及心率增快、奔马律或心脏瓣膜杂音，另外可能伴有颈静脉充盈或怒张等。当然，这些体征大多数也并非绝对，如重度哮喘也会出现端坐呼吸，心率增快等，而心源性哮喘早期可能不出现湿啰音，所以只是相对而言，只能说符合某些体征可能更倾向于心源性哮喘或支气管哮喘，但支气管哮喘心脏体征相对较少，如有左心增大、奔马律、心脏杂音则心源性哮喘可能性大。

（四）辅助检查：（1）脑钠肽：在心衰诊断和鉴别中有价值，BNP < 100 pg/ml，心衰可能性极小，BNP > 400 pg/ml，心衰可能性极大。但BNP位于100～400 pg/ml之间时仍较难鉴别。（2）动脉血气分析：哮喘发作时过度通气可使 PaCO2 下降，pH 上升，表现呼吸性碱中毒。严重者可导致缺氧及CO2滞留，PaCO2 上升，表现呼吸性酸中毒。心源性哮喘：一般表现为 1 型呼衰，血气分析鉴别意义可能不大，但对治疗有一定指导作用。（3）胸片：提示心影增大，两肺门阴影增加，不同程度的肺淤血如上叶肺静脉扩张、肺叶间水肿、KerleyB 线或肺水肿，心源性哮喘可能性大；而支气管哮喘多表现为两肺透亮度增加。（4）心电图：提示左心室肥厚、ST-T 改变提示可能是心源性。需要注意的是，急性心肌梗死引起泵衰竭也可导致呼吸困难，但一张心电图往往无法断定 NSTEMI，需根据心电图动态演变和肌钙蛋白明确诊断。（5）超声心动图：心脏超声提示左室内径增大、室壁运动振幅减弱、射血分数下降等，心源性哮喘可能性大。

（五）治疗策略：1、心源性哮喘：需要进行强心、利尿的治疗，改善心脏功能，症状会得到有效控制。2、支气管哮喘：可以应用抗过敏药或支气管扩张剂治疗，能使症状得到迅速、有效控制。

（柘城县人民医院心内科 孙晓宁）