一、什么是恶性综合征？

抗精神药物相关性恶性综合征（NMS），简称恶性综合征，是一种严重药物不良反应，是一种使用抗精神病药物所致的致命性神经科急症。发病率并不低，发病机制尚无定论。

二、发病的高危因素： 

1、男女老幼均可出现，但年轻男性占大部分。2、恶性综合征既往史：重新使用抗精神病药的NMS患者中，有17%-30%再次出现。3、罹患器质性脑综合征及智力残疾。4、全身性高危因素：耗竭状态、脱水及营养不良。5、精神运动性激越。6、外周给药。7、抗精神病药加量过快。8、抗精神病药日总剂量过高。也常发生于正常治疗剂量范围内。

三、主要表现： 

1、精神状态改变：是重要的早期征象，表现为谵妄或意识水平的下降，从昏睡到昏迷。可能显得很警觉，实际上却茫然无措，对外界无应答，类似于紧张性昏迷的表现。2、广泛性肌强直：铅管样强直是其最为严重的形势。可能对抗帕金森药物治疗无应答，且伴有其他神经系统阳性体征，包括震颤、流涎、运动不能、肌张力异常、牙关紧闭、肌阵挛、构音障碍、吞咽困难等。可能伴随横纹肌溶解。3、大部分病例均出现四大临床表现，70%遵循以下顺序：精神状态改变→肌强直→发热→自主神经功能紊乱。4、起病方面：16%的患者发生于抗精神病药起始治疗后的24小时内，66%发生于治疗1周内，96%发生于治疗30天内。尽管比例很低（4%），但也有极个别患者的抗精神病药相关恶性综合征发生于用药至少30天后。

四、诊断标准：  

1、症状出现前72小时内，曾暴露于多巴胺受体拮抗剂或停用多巴胺受体激动剂。2、至少在两个不同的场景下出现体温升高（口腔温度≥38℃）。3、肌强直。4、精神状态改变，包括意识水平的下降或波动。5、肌酸激酶升高（≥正常范围上限的4倍）。6、交感神经系统功能不稳定，存在以下至少两项：a、血压升高，收缩压和/或舒张压较基线升高≥25%。b、24小时内血压波动显著，收缩压波动≥25mmHg，和/或舒张压波动≥20mmHg。c、大量出汗。d、尿失禁。7、代谢水平亢进，定义为心率较基线升高≥25%，呼吸频率较基线升高≥50%。8、无其他潜在病因，包括感染、毒素暴露及代谢/神经系统病因。

五、治疗及管理 ： 

（一）支持治疗包括：①停用致病药物，是最重要的治疗措施。其他可能促进本症的精神药物，如锂剂、抗胆碱能、5-羟色胺也尽可能停用。②维持心肺功能稳定：机械通气、抗心律失常药或起搏器。③静脉补液维持血容量正常，还应考虑到发热和出汗所致的不显性体液丢失。肌酸激酶水平极高时，大量静脉补液、联合尿液碱化治疗有助于预防或减轻横纹肌溶解所致的肾衰竭。④用降温毯降温：如冰水洗胃和腋下放置冰袋。⑤血压显著升高时应降压：可乐定有效。硝普盐有扩张皮肤血管的作用，可帮助降温，因此可能有优势。⑥给予肝素或低分子量肝素，以预防深静脉血栓形成。

（二）特异性治疗：常用药有丹曲林、溴隐亭及金刚烷胺。对于中～重度肌强直伴肌酸激酶升高，初始可采用地西泮联合丹曲林；中～重度患者也可加用溴隐亭或金刚烷胺。①地西泮静脉给药，一次10mg、每8小时1次。除了缓解激越以外，还具有肌肉松弛作用。②丹曲林是一种直接作用于骨骼肌的肌松药，能有效治疗恶性高热。成人通常静脉给药1～2.5mg/kg，可重复给药，最大剂量为10mg/(kg·d)。丹曲林有肝毒性风险，当肝功能异常时应避免使用。③溴隐亭是一种多巴胺受体激动剂，可用于恢复受损的多巴胺能活性。精神病患者对该药耐受性良好。在本症得到控制后继续使用7～14日，后逐渐缓慢减停。④金刚烷胺具有多巴胺能和抗胆碱能作用，可替代溴隐亭，初始剂量为100mg，最大为每12小时200mg。

（三）电休克治疗：一般仅用于其他治疗无效或需非药物性精神治疗的患者。可有效治疗恶性紧张症，能改善帕金森综合征。

（夏邑县中医院内科 田旭）