心力衰竭（HF）是一种由心脏结构和/或功能异常引起的临床综合征。药物治疗是治疗慢性心衰的基石，可改善症状、降低住院率和死亡率，改善预后。下面我们一起了解慢性心力衰竭治疗药物那些事吧。

心力衰竭治疗药物，在临床应用上形成三个基本治疗策略。

首先，抑制过度激活的神经内分泌系统。主要是应用“金三角”，即RAS阻滞剂、β受体阻滞剂和螺内酯。“金三角”是心衰治疗的基石。

其次，消除患者的液体潴留，即容量负荷管理。主要是应用利尿剂包括新型利尿剂托伐普坦，使患者处于干重状态。

第三，心率管理，使得患者静息心率达标。主要是应用β受体阻滞剂和伊伐布雷定，使慢性稳定性心衰患者静息心率维持在60次/分左右，尚未完全稳定的心衰患者，静息心率在60～70次/分。这一策略的形成是基于伊伐布雷定问世后，尤其在心衰临床应用近十年里，已被证实是安全和有效的；临床研究和真实世界的观察研究均表明，心率增快不仅是心衰风险的标志物（“marker”），也是心衰进展的一个致病的危险因素（“maker”），心率增快是心衰治疗的主要靶标之一。

1、RAS阻滞剂

RAS抑制剂包括两类药物，一类是ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂），常用的有卡托普利、依那普利。另一类是ARB（血管紧张素受体拮抗剂），包括替米沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等。RAS抑制剂，又叫肾素与血管紧张素醛固酮抑制剂，这一类药物在临床上广泛使用，可以用于治疗高血压。

用RAS阻滞剂中某一类（如缬沙坦），可根据具体病情加大剂量，以达到更好降蛋白与保护肾功能作用。因为疗效与剂量呈正相关，剂量越大，疗效越好，前提是患者能耐受这一剂量。

RAS阻滞剂中的沙坦类与普利类，不建议联合使用，而应单独使用其中一类。因为相关研究发现，联合使用后会促进肾小球滤过率下降，反而加重肾脏损伤并影响肾功能。

另外，对于合并心肌肥厚、糖尿病、冠心病等患者，也非常推荐。单独的可以用于心衰治疗，就是RAS阻断药物，还可以改善心衰、冠心病、肾功能不全，以及蛋白尿的患者，可以减少蛋白尿的发生。因此RAS阻断药物，在临床上的应用非常广泛，用于多种情况。

2、β受体阻滞剂

1）适应证：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无心肌梗死，均可应用。有症状或曾经有症状的NYHAⅡ~ Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。

2）禁忌证：心源性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、心率〈50次/分、低血压（收缩压〈90 mmHg）、支气管哮喘急性发作期。

3）滴定：起始剂量须小，每隔2~4周可调整剂量。

4）维持：逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量（静息心率降至60次/分左右），并长期使用。突然停药会导致病情恶化。

5）心衰恶化：容量负荷加重，先增加利尿剂剂量，如无效或病情严重，β受阻滞剂应减量。出现明显乏力时，需排除睡眠呼吸暂停、过度利尿或抑郁等，若考虑与β受体阻滞剂应用或剂量相关，则应减量。

6）心动过缓和房室传导阻滞：心率〈50次/分，或出现二度及以上房室传导阻滞时，应减量甚至停药。

7）低血压：一般出现于首剂或加量的24~48 h内，处理同ACEI，若伴有低灌注的症状，β受体阻滞剂应减量或停用，并重新评估患者的临床情况。

3、醛固酮受体拮抗剂

长期应用ACEI或ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现“逃逸现象”。加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰者有益。

如螺内酯。口服起始剂量 10—20mg/次、1次/d，至少观察2周后再加量，目标剂量20-40 mg/次、1次/d。

注意事项：不良反应有高钾血症、胃肠道反应、低钠血症、女子毛发增多、月经失调、男性乳房发育、阳痿、性功能低下、行走不协调、头痛等。高钾血症、低钠血症者禁用。与非甾体类抗炎药物、肾毒性药物合用，肾毒性增加；与含钾药物、库存血、ACEI、ARB、环孢素等合用，易发生高钾血症；与雌激素、甘珀酸钠、甘草类制剂合用，可减弱螺内酯的利尿作用；与多巴胺合用，加强螺内酯的利尿作用。

根据心衰不同类别，其治疗策略也有所不同。随着近年来心衰研究的蓬勃发展，心衰的治疗药物也不断涌现。让我们用药知药，争取早日康复，免受疾病带来的痛苦。

（南阳市中心医院西药药学部 丁明明）