产后出血是指分娩24小时后，在产褥期发生的子宫大量出血，出血量超过500ml，剖宫产术后出血超过1000ml，是产褥期常见的、严重的并发症。晚期产后出血以产后1～2周发病最常见，也有在产后2个月发病者，发生率的高低与各地产前保健及产科质量水平密切相关。晚期产后出血主要是因胎盘、胎膜残留，蜕膜残留，子宫胎盘附着部位复旧不全，感染及剖宫产后子宫切口裂开等因素引起的。晚期产后出血表现为持续或间断阴道流血，有时是突然阴道大出血，引起失血性休克，伴有寒战、低热。晚期产后出血的治疗主要是针对病因进行药物和手术治疗，以迅速止血。晚期产后出血可以合并或引起多种并发症，如继发感染、贫血、失血性休克等。预后与多方面因素有关，及时采取处理措施，有利于取得满意的治疗效果。

病因  晚期产后出血的病因非常复杂，与多种因素有关，常见病因如下：（1）胎盘、胎膜残留。（2）蜕膜残留。（3）子宫胎盘附着部位复旧不全。（4）感染：以子宫内膜炎比较多见，炎症可引起胎盘附着面复旧不全或者是子宫收缩不佳导致产后出血。（5）剖宫产后子宫切口裂开：子宫切口感染、切口选择过低或过高。

症状  晚期产后出血主要表现为持续或间断阴道流血，同时伴有其他表现。典型症状：阴道出血增多，超过平时的月经量；胎盘胎膜残留、蜕膜残留者多在产后10天内出血；胎盘附着部位复旧不良常在产后2周左右出血，可反复多次出血也可突然大量出血；剖宫产子宫切口裂开或愈合不良者多在术后2～3周突然大量出血，可发生失血性休克；患者还有腹痛、发热；恶露增加，恶臭，贫血等症状。

检查  确诊晚期产后出血主要依靠体格检查、实验室及影像学检查。

体格检查  （1）应在严格消毒、输液、备血等及有抢救条件下进行双合诊检查。（2）检查可发现子宫增大、软、宫口松弛，子宫下段剖宫产者，应以食指轻触切口部位，可了解切口愈合情况。

实验室检查  （1）血尿常规可了解感染及贫血情况。（2）需做宫腔分泌物培养或涂片检查，有助于选择抗生素。（3）血HCG测定有助于排除胎盘残留及绒毛膜癌。

影像检查  （1）超声检查可显示子宫大小，宫腔内有无残留物，剖宫产切口愈合情况等。（2）磁共振检查有助于了解子宫切口愈合情况，是否有憩室形成。

病理检查  将宫腔刮出物或子宫切除标本送病理检查有助于鉴别诊断。

诊断  （1）医生诊断晚期产后出血，主要依据典型症状及实验室、影像检查。（2）持续性或间断阴道出血伴有寒战、低热是诊断晚期产后出血的重要依据。（3）实验室检查可见血象升高、血色素降低；超声可提示宫内混合回声（血块或组织），子宫下段切口处局部血肿形成，严重者有盆腹腔积液；病理检查可见胎盘或胎膜组织。

鉴别诊断

（1）产后出血临床不难诊断，重点与难点在于明确出血原因，需要将引起产后出血的4大原因即子宫收缩乏力，胎盘因素，软产道损伤及凝血机制障碍加以鉴别诊断。

（2）如果出现持续或间断性阴道出血症状，需要及时去医院就诊，请医生进行检查和诊断。

（3）医生主要通过病史、临床表现、体征和辅助检查排除其他疾病，作出诊断。

治疗  （1）晚期产后出血治疗主要是针对病因进行药物或手术治疗。少量或中等量阴道出血，给予广谱抗生素、子宫收缩剂、支持疗法及中药治疗。（2）怀疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留者，应行清宫术，刮出物做病理检查。（3）子宫切口裂开者，少量的给予广谱抗生素及支持治疗；多量的可清创缝合及动脉结扎止血。若切口组织坏死范围较大，可酌情行子宫次全切或全子宫切除。（4）肿瘤引起的出血，按肿瘤性质作相应处理。

危害  （1）产后持续出血或间断出血给患者生活带来不便。（2）患者容易产生紧张、恐惧、焦虑等不良情绪，可能会加重病情。（3）晚期产后出血会导致感染或失血性休克，不及时正确治疗危及生命，可导致产妇死亡。

预后  晚期产后出血的治疗效果与多方面因素有关，如出血的原因、出血量多少及处理措施的选择、基础身体状况等。总体来说，及时、规范治疗，对于取得满意的治疗效果有重要意义。

预防  （1）术前措施  剖宫产时医生应合理选择切口位置；避免子宫下段横切口两侧角部撕裂并合理缝合。

（2）术后措施  产后医生应仔细检查胎盘、胎膜，注意是否完整，若有残缺应及时取出。在不能排除胎盘残留时应行宫腔探查。各项诊疗活动应严格无菌操作，术后应用抗生素预防感染。

（河南省生殖健康科学技术研究院（河南省生殖妇产医院）妇产科 聂会玲）