颅内动脉瘤是指颅内动脉壁的局限性、病理性扩张，存在破裂风险，其破裂是造成自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的首位病因｡颅内动脉瘤破裂引发的动脉瘤性SAH 发患者数多、范围广、预后结局差，是严重危害人类健康的脑血管疾病｡下面我们一起来了解一下颅内动脉瘤的诊断方法。

一、影像检查方法

1、DSA：包括二维DSA和三维旋转DSA，其中三维旋转DSA相比于二维DSA能检出更多的小动脉瘤，是目前诊断颅内动脉瘤的金标准。在此基础上可以进行动脉瘤栓塞等介入治疗。

2、CT及CTA：CT平扫是颅内出血的首选检查方法。对于非外伤性蛛网膜下腔出血的患者，CTA是首选的无创影像检查技术。

CTA技术主要包括：

①常规CTA：基本原理是经静脉注射对比剂，利用常规标准扫描参数的螺旋CT扫描仪在靶血管对比剂充盈高峰期进行连续的容积采集，然后利用计算机的后处理功能，最终以二维或三维方式重组靶血管影像的血管成像技术。

②数字减影CTA：是自动化骨减影CTA，能较好地显示颈内动脉颅底段病变，提高颅底段颈内动脉瘤的检出率。

③低辐射剂量/低对比剂用量CTA：目前头颅CTA常用的降低辐射剂量手段包括低管电压和迭代重建算法。在低管电压条件下配合使用低对比剂用量，能获得满足诊断要求的图像，达到“双低”CTA的目的。

④双能量CTA：基于血液中碘成分与钙化或骨性成分在不同能量X线下的X线衰减率的差异，利用双能量模式扫描和算法处理可直接分离出复杂结构中的血管，达到去除骨性结构（包括血管硬斑块）的方法。

⑤时间分辨CTA（time-resolved CTA)：又称动态3D-CTA（dynamic 3D-CTA），是利用多层螺旋CT灌注成像技术获取靶血管的容积数据，然后经后处理软件重组出动态三维效果的图像。目前配合低管电压技术（如80 kV、70 kV）能大幅度降低辐射剂量，且不会降低图像质量和诊断准确性。

3、MRI及MRA：常规MR平扫显示较大的颅内动脉瘤，表现为流空信号。MRA技术包括TOF-MRA、PC-MRA和CE-MRA，其他技术包括4D-Flow MRI技术、MR血管壁成像技术等。

4、CT影像表现

平扫最重要的价值是发现急性蛛网膜下腔出血，特征性表现为侧裂池、基底池及脑沟内较广泛的高密度影。通过出血位置可以帮助判断动脉瘤的位置。如侧裂池出血大多来源于破裂的大脑中动脉瘤。

    二、诊断与鉴别诊断

典型的颅内动脉瘤在CTA及MRA上表现为颅内动脉分叉部的囊袋状瘤样凸起。DSA为颅内动脉瘤诊断的“金标准”。急诊蛛网膜下腔出血且怀疑有颅内动脉瘤患者及动脉瘤术后复查首选CTA；颅内动脉瘤患者筛查及未破裂动脉瘤患者随访的患者建议首选TOF-MRA检查。

需要鉴别的疾病如下：

1、血管结构：较小的颅内动脉瘤需要与一些正常结构，如血管袢、动脉圆锥相鉴别，这也是CTA和MRA上导致假阳性和假阴性的常见原因。血管袢可以通过多角度观察加以鉴别；动脉圆锥是一种发育异常，指动脉分支起始部局限性小突起，好发部位依次是后交通动脉起始部、脉络膜前动脉起始部，呈光滑的漏斗状，其尖端发出血管，漏斗形状与动脉走向一致，但在无血管分支显示时鉴别困难。与正常血管结构鉴别时，可以通过调整CTA及MRA图像，动态观察血管结构，有助于鉴别动脉瘤。

2、占位病变：一些肿瘤性病变，如鞍区及其附近的垂体腺瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤、视交叉下丘脑胶质瘤等因瘤内出血可类似血栓性动脉瘤。邻近动脉走行区的富血供肿瘤也可类似动脉瘤造成误诊。以下几点有助于鉴别：动脉瘤位于蛛网膜下腔，其占位效应和周围脑组织水肿均不明显；仔细观察薄层增强图像往往可见与其相连的载瘤动脉。

除了以上诊断方法，我们平时多了解一些颅内动脉瘤的症状的相关知识，也可以帮助初步判定，有利于及早就医、及早治疗。

（新野县人民医院神经外科 庄震）