膝关节骨性关节炎是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质改变为特征的慢性关节疾病，又称膝关节退行性关节炎，多见于中老年人群，女性多于男性，临床表现为膝关节肿痛、弹响、积液、活动受限等，如不及时治疗，将会引起关节畸形甚至残废，严重影响患者的生活质量。

临床分类

膝关节骨性关节炎可分为原发性和继发性两类。

原发性膝关节骨性关节炎发病原因不明，患者无创伤、感染、先天性畸形病史，无遗传缺陷、全身代谢及内分泌异常，多见于50岁以上的中老年人。

继发性膝关节骨性关节炎主要由先天性畸形（如先天性髌股关节轨迹不良）、创伤（如关节内骨折）、关节面后天性不平整（如髌骨骨坏死）、关节不稳定（如关节囊或韧带损伤松弛）、关节畸形引起的关节面对合不良（如膝内翻、膝外翻）所致，是关节局部原有病变基础上发生的骨性关节炎。

临床分期

可分为4期：

①发生前期：关节在活动后稍有不适，活动增加后伴有关节疼痛及肿胀，X线及CT检查未有明显软骨损害迹象；

②早期：活动增加后有明显疼痛，休息后减轻，X线改变较少，仅CT可见软骨轻度损害，同位素检查损伤关节可有凝聚现象；

③进展期：骨软骨进一步损害，造成关节畸形，关节功能部分丧失，X线可见关节间隙变窄，关节周围囊性变，时有游离体出现；

④晚期：关节功能完全丧失，关节畸形明显，X线片示关节粗大，骨增生严重，软骨剥脱，关节间隙变窄，甚至造成骨塌陷。

阶梯治疗原则

1对于保守治疗有效的早期膝关节骨性关节炎患者，尽量采用保守治疗对于临床症状轻、发作频率低、体征不严重、影像学阴性表现者宜采取保守治疗，方法如下：

①适当休息，避免剧烈活动及爬山，肥胖者减轻体重以保护关节软骨；

②理疗：超短波、超激光、磁疗等；

③药物治疗：抗炎镇痛药（非甾体类止痛药）。

2对于临床症状逐渐加重、发作频率增加（1～2个月发作1次）的早中期膝关节骨性关节炎患者，宜在药物治疗的基础上采取进一步的侵入性保守治疗。

①关节腔内封闭治疗（如利多卡因+同息通®（曲安奈德注射液））；

②关节腔内注射玻璃酸钠治疗；

③富血小板血浆（PRP）治疗。

3对于保守治疗不奏效、症状加重、发作频率较高（1～2个月内多次发作）、体征明显、影像学有阳性表现的中期膝关节骨性关节炎者，宜采取微创手术治疗——关节镜手术主要包括关节镜下关节腔清理术、微骨折术等术式。对于早期、进展期膝关节骨性关节炎，关节镜手术具有良好的疗效。

4对于症状较重、反复发作、体征明显、影像学表现有显著间隙变窄或关节畸形者宜采用手术治疗术者需严格掌握手术适应证，不能盲目采取人工关节置换大手术，能用小手术解决问题的尽量采取小手术。

对于症状逐渐加重、体征较重、有内翻畸形、关节间隙有变化、发作频率较高的中晚期膝关节骨性关节炎患者，宜采取高位胫骨截骨术。其优点在于手术简单易行，针对性强，价格低廉，纠正力线效果好。

对于内侧间室退变为主、年龄较轻的患者，可考虑腓骨近端截骨术。该术式治疗膝关节内侧单间室病变骨性关节炎，手术创伤小，术后恢复快，是近年来部分专家学者推崇的手术方法，根据“膝关节不均匀沉降理论”，距腓骨头下6～8cm处取一3cm长的切口，截去腓骨2cm，使腓骨悬空失去对胫骨外侧平台的支撑，膝关节周围韧带软组织重新分布，胫骨平台发生均匀沉降，负重力线外移，膝关节的疼痛症状得以缓解，对延缓膝关节置换甚至避免关节置换具有重要意义，临床效果满意。

对于症状体征均严重、膝关节肿胀畸形、关节间隙明显变窄、增生明显、发作频率高、上述方法均无效者宜采取人工关节置换。应采取积极措施预防各种围手术期并发症，尽量避免后遗症。

（通许县第一医院骨科四病区 孙卫振）