一、什么是急性冠状动脉综合征？

是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛。

二、急性冠脉综合征的分类：

由于不同类型急性冠状动脉综合征的治疗策略存在一定差异，根据患者发病时的心电图ST段是否抬高，可分为急性ST段抬高性心肌梗死和非ST段抬高性急性冠状动脉综合征。其中，根据心肌损伤血清生物标志物[肌酸激酶同工酶（CK）-MB或心脏肌钙蛋白（cTn）]测定结果，非ST段抬高性急性冠状动脉综合征又包括非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛。

三、急性冠脉综合征的临床表现：

1、典型表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感，甚至晕厥，持续>10～20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示AMI。2、部分患者在AMI发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。不典型表现有：牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。这些临床表现常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。若临床症状缺乏典型胸痛，当心电图正常或临界改变时，常易被忽略和延误治疗，应注意连续观察。大多数ACS患者无明显的体征。3、重症患者可出现皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，听诊可闻肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔马律。

四、治疗与预防：

治疗目的：即刻缓解缺血和预防不良反应后果（即死亡、心肌梗死或再梗死）。(1）一般治疗：患者应立即卧床休息，消除紧张情绪和顾虑，保持环境安静。有发绀、呼吸困难或其他高危表现者，应给予吸氧，监测血氧饱和度，维持SaO2>90%。同时积极处理可能引起心肌耗氧增加的疾病，如感染、发热、甲亢、贫血、低血压、心律失常等。(2）抗心肌缺血治疗：目的是减慢心率或减弱左心室收缩力、扩张冠脉、缓解心绞痛发作。①硝酸酯类药物可扩张静脉，降低心脏前负荷，并降低左心室舒张末压，降低心肌耗氧量，改善左心室功能。此外，硝酸酯类还可扩张冠状动脉，缓解心肌缺血。心绞痛发作时，可含服硝酸甘油。若仍无效，可静脉应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。 ②β受体阻滞剂主要作用于心肌β1受体而降低心肌耗氧量，减少心肌缺血反复发作，减少心肌梗死的发生。应尽早用于无禁忌证的UA/NSTEMI患者。建议选择具有心脏β1受体选择性的药物如美托洛尔和比索洛尔。③钙通道阻滞剂可有效减轻心绞痛症状，可作为治疗持续性心肌缺血的次选药物。对于血管痉挛性心绞痛的患者，可作为首选药物。(3）抗血小板治疗：①阿司匹林是抗血小板治疗的基石。如无禁忌证，所有患者均应口服阿司匹林。对于阿司匹林不耐受患者，可考虑使用吲哚布芬替代。②P2Y12受体拮抗剂：通过阻断血小板的P2Y12受体抑制ADP诱导的血小板活化，与阿司匹林机制不同，联合应用可以提高抗血小板疗效。常用药物包括氯吡格雷、噻氯吡啶、普拉格雷、替格瑞洛等。③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗：激活的血小板通过GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合，导致血小板血栓的形成，这是血小板聚集的最后，唯一途径。常用药物包括阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽等，主要用于计划接受介入治疗的UA患者。 (4）抗凝治疗：除非有禁忌，所有患者均应在抗血小板治疗基础上常规接受抗凝治疗。常用抗凝药包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸等。(5）调脂治疗：他汀类药物在急性期应用可促使内皮细胞释放一氧化氮，有类硝酸酯的作用，远期有抗炎症、稳定斑块的作用，能降低冠状动脉疾病的死亡率和心肌梗死发生率。所有UA患者均应尽早（24小时内）开始使用他汀类药物。(6)ACEI或ARB对UA患者，长期应用ACEI能降低心血管事件的发生率。(7）冠状动脉血运重建术包括经皮冠状动脉介入治疗和冠脉旁路移植术。

（睢县中医院内科 王迪）