液体管理和营养支持对于危重症患者的救治极为重要。

临床上，需要根据危重病患者体液容量状态和液体治疗目标因人而异选择液体类型、液体量、输注速度和输注时间。对危重症患者来说，个体化尤其重要，因病情急和不可预测性，选择液体不当会加重病情。此外，应注意容易忽略或难以估计的液体丢失。

重症患者液体管理的方式包括：

1、液体复苏

复苏目标是有效恢复致命性低血容量和器官灌注不足患者的血容量。此种患者常见于液体丢失过多或胃肠液丢失、脓毒病、活动性出血、休克或热损伤患者。应根据血流动力学不稳定的低血压、心动过速、尿排量减少或血乳酸浓度升高患者的客观参数进行复苏。为恢复血容量，需要立即静脉输入适量液体。成功复苏的临床指标根据病因不同而已，通常包括平均动脉压≥65mmHg，尿排量≥0.5 mL/kg.h。在脓毒病或脓毒病休克患者，血乳酸浓度应该恢复正常。复苏是一种挽救生命的紧急手段，护士立即确定和启动适当干预措施至关重要。

2、液体常规维持

常规维持液只用于无法维持每日液体摄入量，血容量和血流动力学稳定的患者。这些患者包括神经系统损伤伴吞咽困难而无鼻饲管者、胃肠道功能受损（如肠梗阻）及无法经口进食者。不建议维持液用于纠正持续体液丢失、电解质紊乱或营养支持的患者。

3、液体替代

与常规维持液体相比，替代液体用于持续血容量或电解质丢失、血液动力学稳定、且无需紧急复苏的患者。血容量和电解质丢失原因包括间歇性呕吐或腹泻、过度利尿、治疗性低温和肾上腺皮质机能不全者。补液目的是提供循环支持，防止需要复苏的失代偿，维持组织灌注，重建电解质稳态。

4、液体再分布

体液再分布（或称第三间隙）是因毛细血管通透性增加使血管内液体外移的结果。全身炎症反应所致脓毒病可引起毛细血管渗漏。肝功能不全引起低蛋白血、心力衰竭或肾脏疾病患者的血容量减少都可发生体液再分布。对上述患者血管内和组织间液平衡后，即可恢复血容量。静脉补液增加血容量，但应限制补液总量和补液时间。

5、输液过程中再评估

危重病是一个持续动态变化的过程。在这种情况下，出现新的病情或急性失代偿情况会对液体管理导致不可预测疗效，所输注的液体不能适应这些变化即会产生不良后果，增加发病率和病死率。因此，临床上应密切监测和定期评估患者病情变化，决定是否需要随时据情更换、继续或停止输液。护士应综合临床和实验室评估情况，包括体格检查、生命体征、尿量和电解质、肾功能及酸碱状态，以决定适时需要纠正液体治疗。

危重患者营养支持也是治疗过程中的重要部分，因为不仅能够帮助患者维持生长的机体功能，还能够加快身体恢复的速度，对于减少和降低并发症及死亡率具有重要意义。

那么我们应该怎样进行危重患者的营养支持呢？

1、肠内营养

对于危重症患者来说，肠内营养是一种有效的营养支持方法，包括鼻胃管、经皮内镜下空肠造口、鼻空肠管、经皮内镜下胃造口等多种形式，其中鼻胃管的应用最为广泛，因为其具有简单易行等优点，对于昏迷、胃肠道功能正常、短期鼻饲后便可恢复至正常口服进食的患者来说是较为理想的营养支持途径。但是也存在很多缺陷，例如误吸、反流以及鼻窦炎等。

2、肠外营养

肠外营养主要通过中心或周围静脉进行输注，中心静脉途径包括颈内静脉、锁骨下静脉、经外周中心静脉导管等。适用于需要禁食、肠道功能丧失、胃肠道手术及化疗、重症烧伤等情况下的危重症患者。肠外营养能够提供足够的能量、蛋白质、脂肪和其他营养物质，以保护肝脏和其他器官，保证组织细胞需要的营养供应，促进伤口愈合和免疫功能恢复。肠外营养也有一些缺点，例如，肠外营养无法提供消化道免疫保护和维持肠道功能所必需的成分（如膳食纤维、益生菌等）。另外，输注肠外营养需要密切监测钾、镁、磷等电解质和营养素的平衡状态，避免不良反应出现。

综上，不管是重症患者的液体管理还是营养支持，都要结合其病情、代谢状态、并发症等因素综合考虑，因此应遵医嘱，适时调，促进其早日康复。

（郸城县中医院重症医学科 赵久红）