当今临床上的腔镜手术可谓是日新月异。因为它对身体创伤小、痛苦少、干扰轻，且疗效可靠、术后恢复快、住院时间短等特点，在现代临床外科手术中得到了普遍的认可，在临床上具有较强的临床实践经验。

实施麻醉的要点

1、术前准备

如果患者有心肺功能不好，为了评估是否能耐受二氧化碳气腹对心肺功能的影响，术前完善肺功能测定，血气分析等检查。肥胖症患者和孕妇通常腹腔内压力较大，术前或术中可预防的应用药物是镇吐药或抗酸药物，因为二氧化碳气腹后更易引起恶心、呕吐和误吸。

2、麻醉选择

腹腔镜手术的麻醉选择气管内插管全麻或采取硬膜外阻滞均可，但以前者较为理想，一般不主张后者，特别是年老体弱、手术时间较长的肥胖者和复杂手术，以及患有心肺疾病者，在控制呼吸上选择气管内插管全麻更为稳妥。

3、气管内插管全麻

（1）气管内插管可防止胃内容物反流和误吸所致的腹腔压力增高。(2)气管内插管可保证呼吸道通畅，维持有效的气体交换量，以对抗膈肌向胸腔移位所造成的肺容量减少，并可调节呼吸参数，确保每分钟的通气量，使 PaCO2 维持在正常范围内，同时还可借助监控呼气末二氧化碳分压（PetCO2）来进行呼吸参数的调节。(3)至于全麻药和辅助药的应用，则要根据患者的全身状况和对药物的反应来选择，通常选择速效、短效静脉全麻药（如丙泊酚、咪达唑仑等）和麻醉性镇痛药（芬太尼类），以及肌松药（维库溴铵等）复合麻醉（即全靠静脉全麻），这类药物是较好的选择，(4)选用超短效静脉麻醉药物比较理想，因为腹腔镜手术切口小，疼痛刺激比剖腹手术明显降低。如丙泊酚与瑞芬太尼配伍，作用时间短，不蓄积（对肥胖者较为适宜），两药消除对肝、肾功能的不依赖，患者很快苏醒过来。此外，这两种药物的优点还在于，适用于物理性颅压和眼压暂时性增高引起的头低足高体位手术，可降低颅压和眼压。不过，瑞芬太尼停药后会造成术后疼痛的迅速恢复，可以在手术切口处和外科医生协商注射少量局麻药物，也可以在术前后给予超声引导下神经阻滞镇痛或术后镇痛泵。(5)若利用喉罩建立人工呼吸道控制通气，其麻醉更为平稳，患者术中舒适度提高，可明显减少或避免气管内插管引起的心血管应激反应。

4、硬膜外阻滞

全身情况良好，手术时间较短的患者，也可以选择硬膜外阻滞，但术前一定

要详细了解患者的心肺功能状况，心肺功能代偿不良者不宜选用此法，因二氧化碳气腹后可出现缺氧和高碳酸血症，以及一系列呼吸、循环功能的改变，如心脏排血量降低等，因此，在术前一定要详细了解患者，另外过高的硬膜外阻断面也会对呼吸功能产生抑制作用，使循环的稳定性受到干扰。 二氧化碳气腹与硬膜外阻滞平面过高，两者相加，对呼吸、循环功能的干扰加重，故一般不主张采用此法，如果选用此法，一定要对患者进行严密的观察，并有针对性地采取相应的措施。

5、术中监测

通常除了监测循环功能（心率、血压、心电图）外，对于监测 SPO2 和 PETCO2 的二氧化碳气腹患者是必不可少的，可以随时了解身体有没有缺氧和二氧化碳蓄积的情况。通常在手术中，为了排除体内过高的二氧化碳，一般会采取适当的通气。术后应充分排除腹腔内气体，拔除气管内插管，观察片刻护送病房，直至患者神志恢复，呼吸循环平稳，无异常。如果术后患者出现呼吸异常，就应该进行血气分析，并有针对性地进行相应的处理。

（虞城县人民医院麻醉科主治医师 李景利）