冠心病是冠状动脉血管发生粥样硬化导致血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血坏死的心脏病，是一种血管疾病，对动脉粥样硬化过程的干预和对血管管腔的重建是冠心病治疗的核心。当前冠心病的主要治疗方法包括：药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术（简称搭桥）。

一、如何诊断冠状动脉狭窄

冠状动脉造影是冠心病常用的介入检查技术，可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可指导进一步治疗。血管内超声可以明确冠状动脉的管壁形态和管腔狭窄程度。光学相干断层成像是一种高分辨率断层成像技术，可以更好地观察血管腔和血管壁的变化。以上两种腔内影像学技术可以更直观地观察冠状动脉斑块的结构特点，更精确地指导介入治疗。

二、什么是冠状动脉介入治疗

冠状动脉介入治疗，是指微创经心导管疏通冠状动脉狭窄或闭塞，从而改善心肌血流灌注的治疗方法。具有创伤小，恢复快，痛苦小的特点，易于被患者接受。世界上第一台介入手术是1977年完成的，此后该技术迅速被推广，器械和方法日新月异，使很多冠心病患者从中获益。当前主要的冠脉介入技术包括：经皮冠状动脉球囊血管成形术、冠状动脉支架植入术、冠状动脉旋磨术、冠脉内血栓抽吸、切割球囊成形术、药物球囊技术、震波球囊技术、准分子激光成形术、冠脉内放射治疗等，其中支架技术是最普及和最成熟的技术。

三、支架的种类和特点

    血管支架属于血管介入器械的一种，在球囊扩张的基础上，在狭窄段血管内植入支架可以支撑狭窄段血管，减少弹性回缩，从而保持管腔血流通畅。目前血管支架已广泛应用于冠状动脉、颅内动脉、颈动脉、肾动脉和股动脉等血管疾病的治疗中。主要被分为冠脉支架、颅内支架和外周血管支架。支架外观看起来像一个很小的金属网圈，其能够支撑动脉壁，有助于防止术后血管再次狭窄。冠脉支架的材质种类很多，主要分为金属裸支架、药物涂层支架和生物可吸收支架。金属支架又分为不锈钢支架、镍支架、钛支架、钽支架和钴铬合金支架等。裸支架是不带药物涂层的支架，其优点是患者术后服用双联抗血小板药物时间短，缺点是再狭窄发生率较高。药物涂层支架外侧的药物会缓慢释放入血管壁，有助于防止血管再狭窄，但对抗血小板药物有更高的要求。生物可吸收支架是用可溶于人体内的材料制成的，进入体内后，可逐渐被分解吸收，目前也在不断地不断地探索和进步中。

四、介入无植入—药物球囊

支架手术完成后，支架将永久存留于人体内，“药物球囊”当前被认为是“介入无植入”的代表性治疗方案之一，是介入治疗的重要发展方向。其技术特点是在球囊表面覆盖能抑制血管内皮增生的药物，在不植入支架的情况下，一次扩张后就可以将抑制血管内皮增生的药物留在冠状动脉的血管壁上，达到长期防止血管再狭窄的目的，术后在患者体内不遗留异物，减少支架相关的并发症。

五、药物球囊的主要用武之地

适合应用药物球囊的病变包括：支架内再狭窄，药物球囊治疗冠状动脉支架内再狭窄的疗效至少与支架相当，耐受性良好，且不需要再次植入支架；原发性的不适合支架的小血管病变；分叉病变的术式简化；弥漫性长病变的术式简化。

六、药物球囊和支架术后的服药方案

两者术后用药方案的主要区别在于双联抗血小板药物的应用时间，支架术后一般需要应用双联抗血小板药物1年，而药物球囊双联抗血小板治疗的时间为 3 个月，这一点可以认为是药物球囊的优势之一，对于既往有出血病史的患者，或者需要择期外科手术的患者，可以减少出血风险，或者让患者尽早接受外科手术。

七、介入术后的药物规范化治疗

药物治疗会贯穿冠心病治疗始终，包括降脂治疗、抗缺血治疗及抗血小板治疗。一方面缓解患者的症状，减少患者的事件，另一方面可以预防患者的病变血管进展，减少发生心肌梗死的风险。药物治疗会贯穿冠心病治疗的始终，介入治疗是整个治疗体系的一部分，不能替代药物治疗，无论支架还是药物球囊都不例外。

八、如何选择支架或者药物球囊

药物球囊与支架有各自适应证，不能简单地认为哪个更好。药物球囊的使用需要满足球囊扩张后血管无明显夹层，血流状态良好，残余狭窄小于70%。对于支架内狭窄、小血管和分叉病变药物球囊有不错的效果，术后血管内无植入物，可以保留动脉血管的舒缩功能，这是其优势所在，但药物球囊没有支架的机械支撑作用，如果术后存在血管夹层和血肿，存在急性闭塞的风险，在无支撑的前提下，也会存在一定程度的弹性回缩和血管痉挛风险。传统的支架手术虽然有金属植入，但由于支架的支撑作用，术后急性闭塞的风险较小，术后即时效果好，管腔形态理想，支架是最传统的术式，相对药物球囊有更多的适应证和更充分的循证证据。建议大家把这个专业问题交给专业医务人员，药物球囊和支架的选择，医师会从患者的整体状态，相关危险因素，合并症，血管解剖因素，术后血管形态来综合考虑，做出最适合患者的选择。

总之，药物球囊和支架是介入手术中常用的两种器械，各有其适应证，没有优劣之分，术中的使用选择建议还是由专业的心血管医师来决定。

（郑州大学第一附属医院心血管内科 秦小飞）