胆囊结石是一种常见的良性疾病，关于它的治疗方法和手段众多，诸如溶石、排石和手术等，但主要的治疗方法仍是外科手术。胆囊切除术一直被奉为治疗胆囊结石的“金标准”。近年来，对胆囊切除术后病理生理影响和胆囊功能认识的不断深入，保留胆囊取出结石（即保胆取石）的意识和理念日渐增强，“保胆取石”的呼声也日渐强烈。此外部分原因可能是迎合了中国传统儒家文化的影响，“身体发肤，受之父母”的强烈的保留身体器官的心理需求，受到了患者的热捧，甚至患者的保胆热情超过了专家。对于 “切胆”与“保胆”之争笔者谈一谈自己的一些浅薄见解，以飨读者。

首先我们看看“保胆取石”的发展历史，它是一个历史相当悠久的手术，早在1878年著名腹部外科医生Lawson Tait就实施了英国第1例胆囊切开取石术。而且在其后一段时间内它作为胆囊结石的一种手术术式被外科界普遍运用，但随之出现结石高复发的问题。在随后的约100年中开腹的保胆取石一般仅用于急症的化脓性胆囊炎的胆囊造瘘术中，择期还是需要胆囊切除。 为什么保胆取石会出现复发，Langenbuch提出了“温床说” — 胆囊是结石的温床，能长一次就能长第二次，这样的胆囊，在发现结石后应该直接切除，防止复发。1882年，Langenbuch实施了世界上首例胆囊切除术。他本人也被成为“胆囊外科之父”。 至此胆囊切除，成为了治疗胆囊炎合并胆囊结石的金标准。直到1987年，法国医生Philippe Mouret实施了世界上首例腹腔镜胆囊切除术（LC），这一手术相较传统开腹手术具有表面创伤小，恢复快等优点，很快席卷全球，成为了金标准二代。到了上世纪90年代，国外的几位学者1992年首先报道了34例胆道镜和腹腔镜联合运用下的胆囊切开取石术（腹腔镜胆囊切开取石术，英文名为Laparoscopic cholecystotomy (LCT)。随之国内的一些医院也开展了所谓的新式“保胆取石”手术。这些主张保胆取石术的专家认为保胆取石术可行，其复发率并不高，仅为10％。2002年目前在保胆取石领域被应用次数最多的文献的作者是国内北京大学第一医院的张宝善教授，术后结石1-6年的复发率为为2.7％～4.1％。

当然这只是一家之言，分析国内医学4大数据库：中国生物医学文献数据库（CBM）、维普、中国知网（CNKI）和万方。以“保胆取石”为关键词搜索，中文临床研究报告达431篇，其中来自非统计源期刊的论文占77.49%，地市县及二级以下医院占67.05%。国内目前的现状是多数的大型三甲医院的肝胆外科专家仍然对此类手术采取相对保守的态度，中华外科杂志、中华消化外科杂志，中华肝胆外科杂志等国内肝胆外科领域内的权威杂志近年来鲜有报道。随后重点分析了国内资料中有关复发率随访的情况，分析4大数据库建库国内317篇临床研究报告中有高达58.99％(187／317)的文献未报告有关复发率的数据统计情况；有19.87％(63／317)报告复发率为0，仅有21.14％(67／317)报告有复发率产生。而在复发率为0的63篇文献中，随访时间2年以内的为 68.24％(43／63)，>2年的为28.57％(18／63)，另2篇随访时间不详。67篇报道复发率的文献中最高复发率为38.5％(随访时间不详)，其中随访时间在5年以内者高达79.38％(8 632／10 874)。有1篇研究报告时至10年的随访人数，已从最初的612例减少为57例，失访555例，占91％。对此进行文献分析时可看到部分研究报告中存在资料不全、方法各异、对照分组方法不正规等情况，因数据偏移、异质性太高而致其研究分析结果难以确认。 随访时间不足，失访人数过多也是重要的问题，这是学术依据上的重大缺憾。

我们再看看国外的相关研究及临床指南，以关键词“cholecystolithotomy”为检索词，搜索Pubmed数据库，发现能采集到的文献仅86篇。其中研究论著仅34篇，来自中国的研究10篇，国外的研究只有24篇。最近发表的2016年欧洲肝胆病研究会（EASL）发布最新的《欧洲胆石病预防诊断治疗指南》、《2016世界急诊外科学会急性结石性胆囊炎指南》《2016年日本胃肠病学会胆石症循证临床实践指南》的推荐意见基本一致，不支持“保胆取石”。

    对于上述保胆取石手术历史及相关文献的回顾分析，目前由于保胆取石文献多为回顾性病例分析, 描述性研究, 专题讲座，经验交流等，仍然缺乏高质量随访率较高的中长期随访报告，在开展前瞻性、多中心的对照研究以及队列研究等方面相对不足，部分回顾性分析也存在不同程度的数据处理、甚至数据虚假问题。所以目前很难就上述问题做一个比较令人信服的回答，所以保胆取石仍是种“非主流”的术式。我个人意见是应该是在患者的个体化的评估的基础上，抱着严谨科学的态度和开放的思维，把握好适应症，逐渐积累更多的经验。我把简单患者分为两类：A，没症状，不用治。B，有症状，切除胆囊。在那些预知未来的手段诞生前，胆囊结石患者只有这两个选项。

（郑州大学第一附属医院肝胆胰外二科 周闯）