热消融主要包括激光消融、射频消融、微波消融和高强度聚焦超声（ HIFU ）。
热消融技术产热的基本原理并不相同,但都是通过使局部组织产生高热,最终导致组织坏死,从而缩小或完全消融结节。
不同消融技术的比较：
激光消融、射频消融、微波消融均需经穿刺针侵人组织内消融。
与射频消融相比,微波消融具有更大的消融范围和更短的治疗时间,更容易杀死肿瘤细胞,且较少受“热沉效应”(即肿瘤邻近大血管或肿瘤区域血流灌注丰富导致热流损失)的影响,有助于治疗血供丰富的肿瘤。
射频消融和微波消融由于运用了移动消融技术,较固定消融的激光消融更加灵活,便于操作。
HIFU较前三者的优势在于通过超声换能器无需穿刺进人组织即可消融结节,但消融范围限制于皮下2.8cm内的单层病灶。
热消融治疗现状：
近年来，热消融技术成功地用于治疗肝癌 、肺癌 、胰腺癌 、肾癌、腹膜后肿瘤等实体肿瘤，并取得了良好的效果。甲状腺结节、乳腺肿瘤的热消融技术日趋完善并逐步推广。甲状腺结节已成为人群常见疾病,大多是良性且无明显临床症状,仅需随访观察。但部分结节体积较大或位置特殊,造成压迫症状或美观问题,或因具有自主功能引起临床亚临床甲状腺功能亢进症。
尽管经细胞学诊断后几乎都是良性,但这些结节的传统治疗方式都是手术。近年来,由于超声引导下微波消融的应用和推广,接受此类治疗的患者数量越来越多。（2020年欧洲甲状腺学会发布了《影像引导下良性甲状腺结节热消融治疗临床实践指南》，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会、中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专业委员会等于2018年更新了《甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗专家共识及操作指南》）
热消融治疗的适应症：需同时满足1~3条并满足第4条之一者
①超声提示良性,细针穿刺活检细胞学病理FNA-Bethesda报告系统报告为2类,或术前组织学活检病理证实为良性结节;
②患者无儿童期放射治疗史;
③患者充分知情情况下要求微创介人治疗,或拒绝外科手术及临床观察;
④同时需满足以下条件之一:
(1)自主功能性结节引起甲亢症状的;
(2)患者存在与结节明显相关的自觉症状(如异物感、颈部不适或疼痛等)或影 响美观, 要求治疗的;
(3)手术后残余复发结节,或结节体积明显增大。
禁忌症：
①巨大胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结节位于胸骨后方(对无法耐受手术及麻醉者,可考虑分次消融或姑息性治疗);
②对侧声带功能障碍;
③严重凝血功能障碍;
④重要脏器功能不全。
实际操作中的注意事项：①如患者在消融过程中有明显不适,应减小消融功率或暂停消融;或改变麻醉方式,必要时分次消融；
②术中需监护心率、血压、血氧饱和度等生命体征；
③因肿瘤较大或其它因素,部分患者可能存在消融不完全,可能需要多次或分次消融；
④术前与患者做好充分沟通,规范告知使其充分知情；
影像学随访：推荐以超声影像学检查(超声造影更佳)作为消融术后即刻和消融术后随访疗效的主要评价指标。
热消融治疗后3、6、12个月随访行影像学检查观察治疗病灶坏死情况和病灶大小,计算体积及结节缩小率。无症状情况下每隔1-2年进行一次长期随访监测，以观察结节再生长情况。
囊性甲状腺结节中的应用：
乙醇消融(EA)为纯囊性结节和囊性为主结节的一线治疗选择。
单使用EA，因无法控制乙醇的弥散程度，会致消融不完全，增加术后复发率。Hahn[2]等研究发现,单使用EA治疗囊性甲状腺结节，9年随访发现有6.5%患者结节复发，所有患者平均需治疗1.8次。
热消融的治疗现状：目前有关热消融的指导依旧不足，仍需要更多设计严谨、证据充分的临床研究来完善指南，以更好地指导临床实践。
热消融作为一种新的技术,正逐步得到开展和应用,临床医师应正视其在甲状腺结节、乳腺肿瘤治疗中的价值,以患者为中心,严格把握热消融的适应证，认真评估治疗的必要性、获益及风险。
（郑州市第一人民医院普外科 李训海）
