一、什么是糖尿病酮症酸中毒？

是糖尿病最常见的急性并发症；是由于体内胰岛素缺乏，引起糖､脂肪代谢紊乱，以致水､电解质和酸碱平衡失调；以高血糖､高酮血症和代谢性酸中毒为主要表现；多见于胰岛素依赖型糖尿病（1型糖尿病）患者。

二、糖尿病酮症酸中毒的诱因：

任何加重胰岛素相对或绝对不足的因素，均可成为DKA的发病诱因。感染是最常见的诱因，以呼吸道､泌尿道､消化道感染最为常见。其他常见有胰岛素使用不当､饮食失控､应激等。

四、糖尿病酮症酸中毒的临床表现：

DKA通常急性起病，主要症状和体征包括：

1、高血糖的典型症状：多尿、多饮和体重减轻。2、消化道症状：如恶心、呕吐、腹痛和腹泻等。常有DKA患者以首发的消化道症状就诊，腹痛一般可在酮体和酸中毒减轻后缓解。3、酸中毒明显时，患者常有深大呼吸，可有烂苹果气味。严重酸中毒时可出现昏迷。4、机体失水量大，循环容量减少，可出现皮肤粘膜干燥、尿少、心率加快和血压下降，甚至休克。5、成人糖尿病中，DKA的诱因通常包括急性感染、胰岛素使用不当或中断、饮食过量、饮酒、消化道疾病和各类急性应激刺激等。应注意询问相关病史，仔细查体。

五、糖尿病酮症酸中毒的治疗：

（一）治疗原则：尽快补液恢复血容量，胰岛素降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，针对诱因的治疗及防止并发症等。

（二）治疗措施

1、循环容量的恢复：第一步是补充等张盐水，尽快恢复血容量，保证心和肾等重要脏器灌注，同时降低渗透压，降低血糖和血酮。对合并低血容量性休克者，应尽快补充盐水，纠正休克。对于有容量不足但无休克患者，补液速度宜先快后慢，按照15—20ml/ kg/h补液，第1小时输液量在1000—1500ml，第二小时起按照250—500ml/h补充，前4小时尽量控制在50ml/kg以内，注意根据患者脱水程度、循环血压和尿量等调整。部分轻度和中度DKA患者在积极补液扩容后，血糖血酮即有明显下降。当血糖≤11.1mmol/L时，应将静脉输注的盐溶液改为葡萄糖液，并继续胰岛素治疗。

2、胰岛素治疗：推荐静脉胰岛素治疗，在给予静脉补液同时应进行胰岛素静脉输注。首先以0.1u/kg/h的固定速度静脉输注胰岛素，输注过程中，应严密检测血糖，根据血糖下降速度调整胰岛素输注速度，使血糖下降速度在每小时2.8—4.2mmol/L。若第一小时血糖下降不足10%，则之后可增加到0.14u/kg/h。当患者血糖下降至11.1mmol/L时，可使用葡萄糖溶液补液，胰岛素输注速度可降至0.02-0.05u/kg/h，使血糖维持在7.8—11.1mmol/L。缓解后，如能正常饮食，可改为皮下胰岛素治疗。DKA缓解标准包括：血糖<11.1mmol/L，血酮<0.3mmol/L，血清碳酸氢根≥15mmol/L，血pH值>7.3，阴离子间隙≤12mmol/L。

3、电解质紊乱的纠正：尽管就诊时，血清钾水平可能出现偏低、正常或升高，但患者体内总钾是缺乏的，因此在开始胰岛素及补液治疗后，若尿量正常，血钾<5.2mmol/L即应开始静脉补钾，而不是血清钾低于正常后才开始补钾，可能会导致严重的低钾血症而出现恶性心律失常危及生命。若患者血钾<3.3mmol/L，则应暂停使用胰岛素，而是优先补钾治疗，待血钾>3.3mmol/L再开始胰岛素治疗。

4、酸中毒的纠正：在补液及胰岛素治疗后容量恢复，脂肪分解抑制，酸中毒通常能被纠正。所以仅推荐在血pH值≤6.9时给予适当补碱治疗，并推荐每2小时复查一次血pH值，至其维持在7.0以上。

5、潜在诱因的治疗：在积极补液、胰岛素治疗和纠正电解质代谢紊乱的同时，应积极寻找诱因，针对诱因治疗。

6、加强动态监测：DKA患者的各项生化指标需动态监测，起初应每小时监测血糖直至稳定。对于血清电解质、尿素氮、肌酐和pH值等，应根据疾病严重程度每2—4小时复查一次。

（三）并发症处理：在成人中，最常见的是低钾血症和低血糖。其他如急性肾损伤、胰酶升高、急性胰腺炎和脑水肿等。急性肾损伤由于循环容量不足和肾灌注减少等肾前性因素所致。儿童出现2期或3期AKI，可能合并有肾小管损伤。合并脑水肿在成人患者中极少见，几乎所有患者均不到20岁。其他并发症根据检验和影像学检查等诊断并作相应处理。

（夏邑县中医院重症医学科 李计划）