白血病是一类造血干细胞恶性克隆性疾病。克隆性白血病细胞因为增殖失控、分化障碍、凋亡受阻等机制在骨髓和其他造血组织中大量增殖累积，并浸润其他非造血组织和器官，同时抑制正常造血功能。根据白血病的分化程度、自然病程的长短可分为急、慢性白血病。急性白血病细胞分化停滞在早期阶段，以原始及早幼细胞为主，疾病发展迅速，病程数月。慢性白血病细胞分化较好，以幼稚或成熟细胞为主，发展缓慢，病程数年。按病变细胞系列分类，包括髓系的粒、单、红、巨核系和淋巴系的T和B细胞系。临床上常将白血病分为淋巴细胞白血病、髓细胞白血病、混合细胞白血病等。

病因：1.病毒因素RNA病毒在鼠、猫、鸡和牛等动物的致白血病作用已经肯定，这类病毒所致的白血病多属于T细胞型。2.化学因素一些化学物质有致白血病的作用。接触苯及其衍生物的人群白血病发生率高于一般人群。亦有亚硝胺类物质、保泰松及其衍生物、氯霉素等诱发白血病的报道。某些抗肿瘤细胞毒药物，如氮芥、环磷酰胺、甲基苄肼、VP16、VM26等都有致白血病作用。3.放射因素有证据显示，各种电离辐射可以引起人类白血病。白血病的发生取决于人体吸收辐射的剂量，整个身体或部分躯体受到中等剂量或大剂量辐射后都可诱发白血病。小剂量辐射能否引起白血病仍不确定。经常接触放射线物质（如钴-60）者白血病发病率明显增加。大剂量放射线诊断和治疗可使白血病发生率增高。4.遗传因素有染色体畸变的人群白血病发病率高于正常人。

症状：1.反复发热；2.牙龈或鼻出血；3.皮肤瘀斑；4.月经增多；5.面色苍白；6.头昏乏力；7.淋巴结肿大；8.肝脾肿大；9.腹胀、食欲减退；10.骨骼关节疼痛；11.牙龈肿胀增生

临床表现：儿童及青少年急性白血病多起病急骤。常见的首发症状包括发热、进行性贫血、显著的出血倾向或骨关节疼痛等。起病缓慢者以老年及部分青年患者居多，病情逐渐进展。1.发热  是白血病最常见的症状之一，表现为不同程度的发热和热型。发热也可以是急性白血病本身的症状，而不伴有任何感染迹象。2.感染  病原体以细菌多见，疾病后期，由于长期粒细胞低于正常和广谱抗生素的使用，真菌感染的可能性逐渐增加。3.出血  出血部位可遍及全身，以皮肤、牙龈、鼻腔出血最常见，也可有视网膜、耳内出血和颅内、消化道、呼吸道等内脏大出血。4.贫血  早期即可出现，少数病例可在确诊前数月或数年先出现骨髓增生异常综合征（MDS），以后再发展成白血病。患者往往伴有乏力、面色苍白、心悸、气短、下肢水肿等症状。5.骨和关节疼痛  骨和骨膜的白血病浸润引起骨痛，可为肢体或背部弥漫性疼痛，亦可局限于关节痛，常导致行动困难。6.肝脾和淋巴结肿大  以轻、中度肝脾肿大为多见。ALL比AML肝脾肿大的发生率高，慢性比急性白血病脾脏肿大更为常见，程度也更明显。7.中枢神经系统白血病（CNSL）  CNSL系急性白血病严重并发症，常见于ALL和AML中的M4和M5，但其他类型也可见到。由于常用化疗药物难以透过血脑屏障，因此成为现代急性白血病治疗的盲点和难点。浸润部位多发生在蛛网膜、硬脑膜，其次为脑实质、脉络膜或颅神经。8.其他组织和器官浸润  白血病浸润还可累及肺、胸膜、肾、消化道、心、脑、子宫、卵巢、乳房、腮腺和眼部等各种组织和器官，并表现相应脏器的功能障碍。9.慢性粒细胞白血病的症状  起病缓慢，早期常无自觉症状，多因健康检查或因其他疾病就医时才发现血象异常或脾肿大而确诊。随着病情发展，可出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等陈代谢亢进的表现。

检查：1.体格检查  可了解身体基本情况，是否存在肝脾淋巴结肿大、胸骨压痛、皮肤黏膜苍白、出血等。2.血常规+异常白细胞  血常规中白细胞多表现为升高，也可正常或减低，血红蛋白及血小板多数下降，也可正常（多见于慢性白血病），进一步分类多可见异常白细胞。3.骨髓穿刺检查  细胞形态学表现为白细胞停滞在某一阶段，急性白血病以幼稚细胞为主，慢性白血病以较成熟细胞为主，正常造血细胞增生常受抑制。除此之外，还需要进行流式细胞学、染色体、融合基因等检查。4.骨髓活检  作为骨髓穿刺的补充，多用于慢性白血病。

诊断：通过病史询问和体格检查确定是否有肝脾、淋巴结肿大、骨痛、贫血、出血、发热等表现。血常规检查：确认白细胞、红细胞、血小板计数是否异常，有无异常白细胞。骨髓检查：根据骨穿结果诊断及分类，比较多见的类型有急性髓系白血病、急性淋巴细胞白血病，慢性髓系白血病和慢性淋巴细胞白血病等。白血病需要与类白血病反应、骨髓增生异常综合征、传染性单核细胞增多症、骨髓纤维化等疾病鉴别。

治疗：由于白血病分型和预后分层复杂，因此没有千篇一律的治疗方法，需要结合细致的分型和预后分层制定治疗方案。目前主要有下列几类治疗方法：化学治疗﹑放射治疗﹑靶向治疗、免疫治疗、干细胞移植等。通过合理的综合性治疗，白血病预后得到极大地改善，相当多的患者可以获得治愈或者长期稳定，白血病是“不治之症”的时代过去了。1.AML治疗（非M3）  通常需要首先进行联合化疗，即所谓“诱导化疗”，常用DA（3+7）方案。2.M3治疗  由于靶向治疗和诱导凋亡治疗的成功，PML-RARα阳性急性早幼粒细胞白血病（M3）成为整个AML中预后最好的类型。3.ALL治疗  通常先进行诱导化疗，成人与儿童常用方案有差异，但是近年来研究认为，采用儿童方案治疗成人患者结果可能优于传统成人方案。4.慢性粒细胞白血病治疗  慢性期首选酪氨酸激酶抑制剂（如伊马替尼）治疗，建议尽早且足量治疗，延迟使用和使用不规范容易导致耐药。5.慢性淋巴细胞治疗  早期无症状患者通常无需治疗，晚期则可选用多种化疗方案，例如留可然单药治疗，氟达拉滨、环磷酰胺联合美罗华等化疗。新药苯达莫司汀、抗CD52单抗等也有效。6.中枢神经系统白血病的治疗  由于常用药物难以透过血脑屏障，因此这些患者通常需要做腰穿鞘注预防和治疗CNSL。部分难治性患者可能需要进行全颅脑脊髓放疗。7.干细胞移植  除了少数特殊患者可能会从自体移植中受益，绝大多数白血病患者应该做异体移植。8.新的治疗方法展望  虽然移植可以获得较好的生存效果，但是移植物抗宿主病等并发症可能严重影响患者的生活质量。因此，选择性免疫治疗和各种分子靶向治疗是将来治愈白血病的希望，例如肿瘤疫苗、细胞治疗、细胞信号通路调节剂等。

预后：现代医学对于白血病的认识越来越细化，所有患者在确诊后都应该尽可能完善各种预后分层所需要的全面检查，然后制定个体化的治疗方案。这些预后指标中，尤其以染色体和各种基因异常为重要。

预防：因确切病因和发病机制不甚清楚，目前已知可预防的因素有电离辐射、化学致癌物等。

（河南省胸科医院肿瘤内科 师玉霞）