丘脑位于间脑的背侧，为一对卵圆形的灰质块。身体各种感觉传导束都从这里经过，所以，丘脑是皮层以下管感觉的“司令部”。当一侧丘脑受刺激时，对侧半身会产生过敏或疼痛。如果一侧丘脑被破坏，则对侧半身会出现感觉障碍。

丘脑出血主要因脑膝状体动脉或穿通支破裂引起。若出血量少，患者常常神志清楚或仅有轻度意识障碍。病灶对侧感觉异常，疼痛或感觉丧失，但没有偏瘫。如果出血直接侵及内囊，往往出现偏瘫。大量丘脑出血，则颅内压升高，患者常有头痛、呕吐及昏迷等症状。

丘脑出血的眼球运动障碍具有特征。主要为上视障碍，患者双侧眼球向内下方凝视，似乎老看着自己的鼻尖，犹如“落日状”。瞳孔常常缩小，对光反射减弱或消失。血液破入第三脑室后，患者双眼则向偏瘫一侧凝视，这种眼球位置异常和运动障碍是诊断丘脑出血的可靠依据。少数患者因锥体系统受影响，可有病灶对侧不随意运动。

丘脑出血的预后与出血灶的大小有关。若出血灶较大，血液穿破到脑室，引起脑干损伤，颅内压升高，发生脑疝时，预后不佳。丘脑出血的死亡率约占50%。

丘脑出血单纯依靠临床表现，诊断较困难。头颅CT扫描，诊断准确率较高。

丘脑出血的临床表现

根据血肿在丘脑内的定位不同而出现不同的临床表现：

1、前外侧型：轻度的前额叶症状、轻度地感觉和运动障碍。

2、后外侧型：严重的运动和感觉障碍，以及瞳孔缩小和上凝视麻痹等，预后较差。

3、正中型：急性期出现意识障碍，急性期过后伴随额叶综合征，如主动性降低和注意力及记忆力障碍。

4、背侧型：表现为顶枕叶征，优势半球可出现失语，非优势半球可出现图形记忆障碍。

5、涉及齿状核－红核－丘脑－皮质束，则产生共济失调性轻偏瘫。

6、丘脑内侧核受损出现丘脑性痴呆，精神错乱，遗忘及尿便失禁。

7、若病变累及丘脑下部及中脑，亦可在短时间内迅速出现中枢性高热，急性上消化道出血，水、电解质紊乱，昏迷，去大脑强直，瞳孔不等大，针尖状瞳孔，眼球位置不对称，光反应消失，垂直凝视麻痹及呼吸功能障碍等表现。

如何获得更好的预后？

1、治疗原则

脑局限性少量出血无症状、体征，或仅有轻微症状者，无须外科治疗。可以针对症和原发疾病，进行对症处理。

丘脑出血量虽少，但伴有脑积水及颅内压增高表现者，宜作脑室外引流。

大量（>10ml）出血应清除血肿，尽量减少血肿对周围组织的压迫、损伤；注意血肿对脑室系统的压迫和是否发生阻塞性脑积水；特别应减少丘脑血肿和脑水肿对丘脑下部、中脑、内囊等重要功能结构的损伤。

2、内科治疗

对于局限性出血，无症状、体征，或仅有轻微症状者，采取内科治疗，可以针对症状和原发疾病，进行对症处理。

3、外科治疗

超早期（2—6h）手术，可减轻血肿对正常脑组织的压迫及血肿分解产物的毒性作用，提高患者的预后。颅内血肿释放出的毒性物质可引起脑水肿，导致神经功能障碍恶化，早期清除血肿可有效地减轻这种效应的发生。规范的外科治疗高血压脑出血术后恢复好，能显著提高患者的生存质量，降低病死率。

对于〉15mL的血肿不建议给予去骨瓣减压血肿清除术，因血肿位置较深，需经皮层进入，手术路径过长，损伤较大，尤其对于优势半球语言中枢的损伤明显，对内囊后肢的损伤造成术后肢体功能障碍，研究认为并不能改善患者的预后，应尽可能采取微创手术，如立体定位内镜辅助下穿刺引流。

（上蔡蔡州医院外科 杨帆）