一、老年患者膝关节手术麻醉与术中管理

1、麻醉前用药：术前需使用镇静或抗焦虑药物者，避免使用苯二氮类药物以减少围术期神经认知障碍的发生。术前抗风湿药物的使用，需权衡感染的风险与停用药物所导致疾病活动风险之间的利弊。

2、麻醉方式：(1) 在无禁忌证情况下，对于膝关节手术，尤其是TKA手术，首选椎管内麻醉。(2) 如椎管内麻醉有禁忌，可考虑外周神经阻滞下行膝关节手术，但单支神经阻滞不能满足手术需要，需多支阻滞。(3) 腰丛阻滞复合骶旁坐骨神经阻滞能够满足各类膝关节手术麻醉的需要。对于膝关节镜手术，可采用股神经阻滞复合骶旁或经臀、臀下坐骨神经阻滞，或进行更多分支阻滞，即股神经阻滞+闭孔神经阻滞+腘窝坐骨神经阻滞+股外侧皮神经阻滞。(4) 实施多支神经阻滞应注意局麻药用量，避免总量过大造成的局麻药中毒。(5) 膝关节手术也可在全身麻醉下进行，气管插管或喉罩通气均可。如果选择全身麻醉，推荐使用短效镇静镇痛药物，也可联合区域神经阻滞，监测麻醉深度。

3、术中监测与管理：(1) 术中循环管理：术前心脏疾病病史、蛛网膜下腔麻醉、大量失血及止血带放气是导致膝关节手术中低血压的主要原因。预防性应用α1肾上腺素能受体激动剂可纠正血管扩张造成的低血压。对高危心脏疾病患者，可实施基于动脉压波形的功能性血流动力学监测。膝关节手术应遵循止血带应用指征，缓慢或分段放松止血带，以避免剧烈的循环波动。对于使用骨水泥的TKA患者，需加强监测，保障氧合，支持循环，预防并诊治肺栓塞。(2) 脑保护策略：全身麻醉进行麻醉深度监测；术中至少维持血压在术前基线血压80%以上，术中无创脑氧饱和度监测有助于防止大脑低灌注的发生；可应用右美托咪定；避免使用抗胆碱药物与苯二氮卓类药物。(3) 术中体温管理：监测体温，采用暖风毯等保温措施，维持核心温度不低于36 ℃。(4) 术中凝血管理：使用微创化手术操作技术、自体血回输、合理应用止血带等方法降低围术期出血量。使用氨甲环酸可减少TKA术中失血量，但对高危人群应综合评价出血与血栓事件的风险。(5) 抗炎与抗应急管理：微创手术、区域神经阻滞及使用右美托咪定、乌司他丁、非甾体类抗炎药等药物可以减轻围术期炎症反应。选择合适的麻醉方法、合理用药、微创手术等综合手段可能有利于调控围术期应激反应。

二、术后管理：

1、镇痛管理：(1) 外周神经阻滞是膝关节术后最常用的镇痛方法，包括股神经阻滞、收肌管阻滞、坐骨神经阻滞、闭孔神经阻滞和胫神经阻滞等。(2) 常用药物罗哌卡因、丁哌卡因和利多卡因。(3）连续神经阻滞可延长镇痛时间。(4) 连续FNB可能更易导致股四头肌乏力，增加早期行走时摔倒的风险。(5）与股神经阻滞相比，收肌管阻滞能够更好地保持股四头肌运动功能。(6）分别阻断腰丛与坐骨神经分支的多支神经阻滞为膝关节前方和后方均提供镇痛，镇痛效果优于单支神经阻滞。(7）膝关节囊后间隙阻滞为膝关节后方提供感觉阻滞。(8）实施多神经阻滞时要注意局麻药的总量控制，避免导致局麻药中毒。(9) 膝关节周围局部浸润镇痛通常在术中由手术医师实施，因采用多种药物组合又称为鸡尾酒疗法。常见药物配伍包括局麻药、肾上腺素、非甾体类抗炎药、类固醇激素或阿片类药物等，多为三种不同种类药物的组合。(10）阿片类药物可通过静脉、肌肉注射和口服途径给予，使用时应加强呼吸功能监测以防止严重呼吸并发症发生。(11)NSAIDs和对乙酰氨基酚均具有口服和静脉制剂，可用于轻至中度术后疼痛管理。

2、术后恶心呕吐的防治：术前仔细评估风险，联合使用不同作用机制的止吐药，预防术后恶心呕吐。

3、术后关节功能康复训练：术前嘱患者行肌力训练，术后6小时可在病床行功能训练；在有效的疼痛管理下，术后24小时可下地行主动或被动功能训练。

（郑州大学附属郑州中心医院麻醉与围术期医学科 靳广丽）