营养不良问题在维持性血液透析患者当中是比较常见的，从比例上来看，大约有1/3的规律性，血液透析患者都会因长期血液透析而出现不同程度的营养不良，从国内报道可看出血液透析患者中的营养不良发生率在70%以上，持续一年以上的血液透析患者几乎都存在这种问题，重度营养不良比例占10%，中度占到20%和30%，而因血液透析所导致的营养不良又会对患者的身体健康造成其他的负面影响，所以我们需要对血液透析患者的营养不良问题展开研究，了解引起营养不良的相关因素，并积极采取预防和减轻的有效措施，尽可能保障血液透析患者的机体营养摄入。

1血液透析患者营养不良状态的分析

营养不良问题又可以被称之为蛋白质能量消耗、营养不良—炎症综合症以及营养不良—动脉粥样硬化综合征，这主要是因蛋白质或能量摄入不足以及存在吸收障碍或丢失了过多的营养元素所导致的一种特异性营养缺乏症状。当患者患上慢性肾病之后，病情发展的初期阶段需要依靠低蛋白饮食来延缓疾病的发生与发展，同时接受透析治疗又会让其体内营养成分丢失，这些都会促进营养不良症状的出现。当血液透析患者存在营养不良问题之后，患者的身体比较容易陷入疲累状态，对患者的生活质量影响很大，还会增加其感染和死亡的风险。

2哪些因素会导致透析患者出现一样不良问题

2.1导致透析患者营养不良问题的医源性因素

（1）透析治疗导致营养物质丢失

在较长一段时间内维持血液透析治疗容易让患者损失机体营养物质，尤其是氨基酸和蛋白质，据计算，每次透析治疗过程大约会让患者损失6～12克氨基酸或7～8克的蛋白质。氨基酸的大量流失会加速蛋白质的分解代谢速度，从而促进患者全身肌肉蛋白水解。从临床研究来看，低蛋白血症是营养不良和导致患者死亡的危险因素。透析治疗过程中对营养物质丢失造成影响的因素包括溶质的去除机制以及透析膜孔径的大小，增加膜孔径能够为患者身体去除更大分子的毒素，但也能让更多的营养成分丢失，所以需要进行合理的平衡。曾有研究表明，高通量及高截留透析器能够明显改善患者的透析效果，同时提高患者的食欲，但也会让患者机体内更多的蛋白质和氨基酸丢失。

（2）透析造成了炎症反应

营养不良状态的产生与炎症反应存在密切关联，炎症会让患者机体的肌肉修复受损，加速蛋白代谢速度和脂质代谢速度，机体在急性损伤或急性感染当中恢复之后，这一症状能够有所改善，但如若一直处于持续性的炎症状态，则会造成营养不良问题的出现。在很多因素的共同影响之下，接受维持性血液透析治疗的患者会处于微炎症状态，比如透析器生物相容性较差的膜，或者是与透析途径有关的一系列感染问题等等。研究结论当中说明有20%～65%的维持性血液透析患者同时存在营养不良和炎症这两种病理状态，这种共同存在的状态被称为营养不良—炎症中综合症，处于炎症状态下的身体会降低肝脏中白蛋白的产生量，进而削减患者的食欲，加重营养不良症状。

（3）代谢性酸中毒对营养不良的影响

肾脏是机体调节酸碱平衡的重要器官，维持性血液透析患者肾功能有所丧失，致使有机及结合的阴离子酸排泄存在障碍，容易诱发患者出现代谢性酸中毒问题。美国肾脏基金会透析患者生存质量推荐的透析后的机体血清碳酸氢盐水平为24～26毫摩尔/升。当患者处于代谢性酸中毒状态，其体内蛋白质的合成会减少，肌肉分解会增加，除此之外，整体的酸性环境会对胰岛素与受体的结合造成影响，进而降低组织对于胰岛素的敏感性，影响到葡萄糖的摄取。

2.2导致透析患者营养不良问题的非医源性因素

（1）营养物质的摄入量不足

部分文献报道当中认为食物摄入不足是导致血液透析患者出现营养不良问题的主要原因之一，这一问题的存在会让患者的死亡率明显提升。科学指南推荐维持性血液透析患者每天应摄入自身体重每千克1.0～1.2克的蛋白质，每天能量摄入也应按照每千克体重104.6~146.5KJ来计算，满足这一摄入量才能降低营养不良的发生风险。话虽简单，但对于透析患者而言，保证每天的蛋白质和能量摄入是一个较高的挑战。大约80%的维持性血液透析患者都存在日蛋白质摄入量不足的情况，30%～80%的血液透析患者存在能量摄入不足的情况，这些主要由于单调的饮食习惯及不良的饮食内容导致，营养元素摄入不足还会诱发其他的健康问题加重营养不良，比如微量元素的缺乏以及膳食纤维的合成障碍。

（2）口味发生改变

很多患者在接受透析治疗之后都出现了饮食上的改变，曾有研究发现，有30%以上的血液透析患者在患病之后出现了味觉改变，且这类患者的血清蛋白水平和干体重都处于较低水准，味觉改变了的患者相较于其他患者而言日摄入能量偏低。还有部分研究表明，接受血液透析治疗的患者会对肉类等蛋白质含量较高的食物产生厌恶情绪，让患者在日常饮食当中降低对于这类蛋白质的摄入，甚至发展为比较严重的厌食症，这些都会促进其营养不良状态的出现。

（3）自身食欲较差

食欲差是导致血液透析患者日常摄入量不足的较大原因之一，大大提高了营养不良的发生风险，食欲差还会提高血液透析患者的住院频率和住院时长，影响其生活质量，使其死亡率大大增加。

（4）社会心理因素的影响

长期需要接受血液透析治疗这对于人们的心理会产生较大负面影响，这不仅给他们造成了较重的经济压力，还大大影响了其日常生活，逐渐加重的抑郁情绪会让患者失去生活的信心，导致他们失业、丧失社会支持、出现认知功能的下降等等。曾有研究认为患者的抑郁水平与营养不良问题之间存在一定关联，抑郁评分越高的情况下，患者的肌酐和炎症指标就会越高，相对应的，血清白蛋白和血红蛋白的水平就会越低。抑郁问题还被一些学者认为是导致患者出现机体营养不良的独立危险因素。缺乏社会支持，是当前血液透析患者的普遍现象，这类患者由于自身病程较长，所以很难在长期治疗期间，持续获得来自朋友和家庭的支持，更不要说是社会支持，因此患者会出现食欲减退和治疗依从性下降的现象，从而诱发营养不良症状。缺乏社会支持会让血液透析患者的血清白蛋白水平降低至35毫克每升以下。

总而言之，从整体上来看，很多因素都会促进血液透析患者出现营养不良问题，其中包括医源性因素和非医源性因素，想要尽可能减轻营养不良问题或避免营养不良问题的发生与发展，应该要从各个诱发角度来展开合理的调节，尽可能降低营养不良对于患者健康的负面影响。

（河南省光山县人民医院肾病内科 龚立斌）