糖尿病是农村老年人中最为难治的疾病，患者比例逐年增加。然而，古今中外的理论很多，照搬多年，大多无效，成为慢死之病。多年的理论与实践验证，让我对这个疾病的治疗有所思考，希望与同道交流。

糖尿病与消渴病不能完全相同

消渴，《素问•奇病论》：此人必数食甘美而多肥……转为消渴。数次吃了甘美而多肥的食物就消渴了，说明消渴只是短期应激反应。

消瘅，仓公有“肺消瘅”的记载，言“死，不治”，说明消瘅有致命的严重性。《说文解字》称“消，尽也，从水”，“瘅，劳病也，从疒”，消瘅的本意是长期的津液耗尽性疾病，而消渴仅仅是体感，二者在严重程度上不同。

《灵枢•五变》中对消瘅的解释是源于肝气上逆，气血无法疏泄，不流通甚或逆流，脏腑失养而内伤，所以消瘅是长期的七情内伤导致的结果。

把消渴病当成糖尿病，只是因为糖尿病也具有口渴的症状，但中满脾痞而生内热的消渴，不一定会有血糖和尿糖的指数异常表现，糖尿病更符合消瘅病的病因病机。农村地区大量的糖尿病人，尤其是非常多的在新中国成立初期出生的老年人，一生的饮食都很少有”甘美而多肥”，所以消渴的病因不一定是糖尿病的病因，也质疑了单纯的脾伤与糖尿病的直接相关性。

古典中医的脾是解剖学的胰腺

胰腺每天分泌1.5-2L胰液，含有各种消化酶，能分解食物中的物质使得机体能够利用胃肠消化吸收的营养物质。这符合中医“脾”对水谷精微进行运化的过程，而现代解剖学中，脾是淋巴器官，淋巴液中没有消化酶。

《金匮真言论》言脾“其味甘”，《全体新论》说胰腺“尝其味甜，故曰甜肉”，解剖学的脾并没有甜味。

糖尿病的病因

我接触的糖尿病患者，全部都有视力下降的问题，大部分发生在四十岁之后，尽管多数人没有长期读书、看电视或上夜班的生活习惯，但农村生活不易，各种生活矛盾和心理压力层出不穷，舒心的日子并不是很多。肝气郁结是糖尿病的病因，这与上文《灵枢•五变》的消瘅的解释完全一致。从实际经验看，单纯的健脾或生津都没有明显的效果。

在多数情况下，患者都会认为“气的吃不下饭”不是病，但肝气上逆，气血停滞，津液疏泄停滞。胰腺（脾）每天产生的大量胰液无法及时疏泄，反侮胰岛，导致胰岛功能受损。气血停滞带来胰岛上的毛细血管瘀堵而导致胰岛细胞塌陷死亡，胰岛细胞原则上不会再生，也就无法分泌胰岛素。

另外，长期的失眠或酗酒也会导致同样的肝功能受损而出现气滞血瘀的结果，从而导致胰岛细胞坍塌，患上糖尿病。

糖尿病的几个阶段及治疗思路

结合古典理论与实际经验，我认为糖尿病分为三个发展阶段：肝传脾阶段，肝传脾+脾传肾阶段，肝传脾+脾传肾+肾传心阶段。

肝传脾阶段。这个阶段最容易被忽略，大部分人都对肝气不疏引起的脾胃病不重视，认为抗几天就好了，从体感上也确实如此，但从微观上已经导致了部分胰岛细胞的坍塌。疏忽大意，是该疾病在前期难以被确诊的主要原因。《金匮要略》云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,这句至理名言恰恰也说明了胰岛细胞的脆弱性，需要先实脾来阻止胰岛细胞的继续塌陷。这个阶段的患者一般不去求治，初次发现血糖指数在8mmol/L左右才引起注意，这种情况大多都有肝郁气滞，胸胁不舒，食欲不振等症状。肝要疏泄，脾要坚实，古方加味逍遥丸（亦称丹栀逍遥丸）可以兼治二者，但推荐购买中药饮片煎煮后温服，本方去生姜。

肝传脾+脾传肾阶段。脾病传肾，从五行上说是土不制水；同时胰液属于津液，津足精充，津乏则精少，精少则后天之气无法足养先天之气，从而导致肾虚。这个阶段就是西医分型中的2型糖尿病阶段，表现为三多一少，体乏无力，血糖指数不稳定上升等。患者往往心理上很紧张忧虑，忧思伤脾反而加重了治疗障碍。这个阶段与上一个阶段不是独立的，而是继承与恶化，因气滞血瘀导致的胰岛细胞毛细血管在加速瘀堵，胰岛细胞质加速坍塌，治疗原则除了釜底抽薪，也要扬汤止沸，不可偏废。补阳还五汤用黄芪补气,当归、赤芍、川芎、红花、桃仁、地龙活血化瘀通络，与逍遥丸相差2小时分开服用，兼顾二者。这个阶段已经由肝实证转为肾虚证，不宜用加味逍遥丸。

肝传脾+脾传肾+肾传心阶段。这属于糖尿病的后期，长期的高血糖，损坏了血管内膜，血脂和血小板等沉淀在血管壁，尤其出现在心脏冠状动脉处，导致粥样硬化而心失濡养。这个阶段会出现严重的甚至致命的心衰，糖尿病足等。此时的治疗思路要先救急，心脏搭桥或下支架以改善心脏供血能力是必要的，缓和下来后立即使用血府逐瘀汤来继续救急，然后使用大剂量的人参逍遥丸长期使用，以葛根粉代餐食用以清理血液垃圾，以鲜松针代茶饮，长期治疗方可奏效。注意心衰阶段慎用黄芪，宜用人参。黄芪是提升散于全身的气来托邪外出，本阶段主要脏器都虚，被黄芪夺气会使之更虚。人参补气有助于药物的吸收和转化。

结语

糖尿病的辩证与治疗，在长期的探索中，可以总结出部分规律，但是糖尿病前期的肝传脾阶段却无法轻易被患者识别和重视。希望每个人都能够肝气舒畅不生气，然而这很不现实，让医者扼腕。

（河南省邓州市文渠镇岳洼村卫生室 高海军）