大家好，下面来分享一下化疗相关性恶心、呕吐的防治策略。

随着社会的发展和诊疗水平的提高，癌症的确诊率逐年升高。化疗是癌症标准治疗的关键部分，但化疗在延长癌症患者生存时间的同时，也带来了一系列的毒副作用，其中化疗相关性恶心、呕吐（chemotherapy-inducednausea and vomiting，CINV）是癌症化疗患者最害怕的两大症状。即使在应用止吐药的情况下，仍有超过一半的癌症化疗患者有CINV的经历，尤其是恶心症状发生率更高。

一、CINV产生机制

1. CINV中枢区域：可能是呕吐中枢和化学感受器触发区（chemo receptor triggerzone，CTZ）。

1.1化疗药物（细胞毒性药物）刺激胃和近段小肠黏膜或经血液循环作用于肠嗜铬细胞，肠嗜铬细胞释放神经递质，刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维，将信号传入到脑干直接刺激呕吐中枢的神经核。

1.2化疗药物及其代谢产物刺激化学感受器触发区（CTZ），信号传递至呕吐中枢，启动呕吐反射。

1.3感觉、精神因素直接刺激大脑皮质通路， 这是预期性呕吐的重要机制。

2.CINV相关神经递质及其受体

2.1 5-HT在CINV，特别是急性呕吐中发挥重要作用的递质，在迷走神经传入纤维、化学感受器触发区（chemoreceptor triggerzone，CTZ）及孤束核中均有多种5-HT受体。

2.2 P物质属于激肽家族的调节多肽，可由神经细胞和胃肠道中内分泌细胞产生。P物质结合神经激肽（neurokinin，NK）受体，在急性和延迟性呕吐中产生重要作用。

3. CINV分类

3.1急性恶心呕吐：一般发生在给药数分钟至数小时，并在给药后5—6h达高峰，但多在24h内缓解。

3.2延迟性恶心呕吐：多在化疗24小时之后发生，常见于顺铂、环磷酰胺和阿霉素化疗时，可持续数天。

3.3预期性恶心呕吐：是指患者在前一次化疗时经历了难以控制的CINV之后，在下一次化疗开始之前即发生的恶心呕吐，是一种条件反射，主要由于精神、心理因素等引起。改型呕吐往往伴随焦虑、抑郁，与以往CINV控制不良有关，发生率为18%—57%，恶心比呕吐常见。

3.4爆发性呕吐：是指即使进行了预防处理但仍出现的呕吐，并需要进行“解救性治疗”。

3.5难治性呕吐：是指以往的化疗周期中使用预防性和/或解救性止吐治疗失败，而在接下来的化疗周期中仍然出现呕吐。

二、催吐性化疗药物种类

CINV主要取决于所使用药物的催吐潜能。一般可将药物分为高度、中度、低度和轻微4个催吐风险等级，是指如不予以预防处理呕吐发生率分别为＞90%、30%—90%、10%—30%和＜10%。

多种抗肿瘤药物的合并使用时以及多周期化疗后，都有可能增加恶心呕吐的发生率。

1. CINV发生相关因素

1.1药物相关因素

①化疗方案中化疗药物的自身催吐潜能是最重要的因素。

②药物的剂量强度、剂量密度、输注速度和给药途径等不同，其催吐潜能也不尽相同。

1.2患者自身相关因素

①既往化疗的呕吐控制是特别重要的因素，可能影响到当次化疗中发生预期性和延迟性呕吐。

②与老年患者相比，年轻患者发生恶心和呕吐的频率较高，呕吐更难控制。

③有长期和大量酒精摄入（每天100g酒精）的患者，呕吐控制较为有效。

④女性与男性相比，恶心呕吐的发生风险更高。

⑤焦虑、体力状况、晕动病、基础疾病等也会有影响。

2. CINV治疗注意事项

2.1对于多药方案，应基于催吐风险最高的药物来选择止吐药。联合应用若干种止吐药能够更好地控制恶心和呕吐。

2.2良好的生活方式也能缓解恶心/呕吐，例如少吃多餐，选择健康有益的食物，控制食量，不吃冰冷或过热的食物等。

2.3应注意其他可能的影响因素：前庭功能障碍、脑转移、电解质紊乱/与阿片类药物联合使用、心理因素（焦虑、预期性恶心/呕吐等）等。

3. CINV的预防

3.1推荐在化疗前采用三药方案：单剂量5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+NK-1拮抗剂。

3.2对于有较高催吐风险的中度催吐性化疗方案，如对于卡铂≥300mg/m2、环磷酰胺≥600—1000mg/m2和阿霉素≥50mg/m2，推荐阿瑞匹坦+地塞米松+5-HT3受体拮抗剂。

3.3对于高度催吐性或延迟性恶心呕吐高风险的多日化疗方案，可以考虑加入阿瑞匹坦。

4.解救性止吐治疗

基本原则：酌情给予不同类型的止吐药。

4.1重新评估药物催吐风险、疾病状态、并发症和治疗，考虑更换止吐药物。

4.2如果呕吐患者口服给药难以实现，可以经直肠或静脉给药；必要时选择多种药物联合治疗，同时可以选择不同的方案或不同的途径。

4.3除5-HT3受体拮抗剂外，可选择其他药物辅助治疗：包括劳拉西泮、屈大麻酚、大麻隆、氟哌利多醇、奥氮平、东莨菪碱、丙丙氯拉嗪和异丙嗪等。

5.预期性恶心和呕吐的治疗

随着化疗次数的增加，预期性恶心呕吐发生率常有增加的趋势。预期性恶心呕吐一旦发生，治疗较为困难，所以最佳的治疗是预防其发生。

5.1尽可能在每周期化疗中控制急性和迟发性恶心呕吐的发生。

5.2行为治疗，尤其是渐进式肌肉放松训练、系统脱敏疗法和催眠，可用于治疗预期性恶心和呕吐。

5.3苯二氮卓类可以降低预期性恶心和呕吐的发生，但其有效性随化疗的持续而倾向于下降。

（郑州市第七人民医院药学部 王高彪）