基础慢性疾病主要包括高血压、糖尿病等，该类疾病的发生与环境、机体素质、年龄等多因素有较高相关性。随着人年龄的增长，机体素质会逐渐下降，各脏器功能也会衰减，导致容易受外界因素的影响发生高血压、糖尿病等慢性疾病。该类疾病的病程较长，且无法完全治愈，早期预防与控制疾病进程十分重要。但多数患者自我管理能力疾病预防能力较差，需要专业护理干预及健康管理服务的辅助。基层医疗机构是管理慢性疾病的主要场所，基层健康管理是以健康为中心的服务模式，可为患者提供全程、连续、主动的健康管理服务，能够起到控制疾病进程，预防并发症及疾病复发等作用。

一、基层常见慢性病

1.高血压

血压是指人体血液在血管中流动时对血管壁所构成的压力值因多种因素影响超出正常范围。该疾病在心血管疾病中较为常见，其也是导致心率衰竭、冠心病、脑卒中等疾病发生的重要危险因素之一。血压的判定标准是在没有使用降压药物的情况下，非同日三次血压测量值均高于正常区间，即收缩压测定值≥140mmHg和（或）舒张压测定值≥90mmHg。该疾病早期阶段临床表现缺乏特异性，导致多种患者会忽视病症，发现病情时通常是在体检中。临床上以药物治疗为主，可控制病情，但无法治愈，若患者血压水平控制有效性，长期欠佳，会对大脑、心脏、肾等重要脏器组织构成损伤，引起脑卒中、心绞痛、心力衰竭、肾功能不全等并发症。早期发现疾病并有效控制血压水平十分重要。中老年患者为高血压主要发病群体，年龄在35岁及以上的居民应每年定期进行体检，测量血压，以此早期发现血压异常情况，明确疾病类型，接受系统治疗。

2.糖尿病

糖尿病按照性质划分属于一种内分泌代谢性疾病，血糖持续升高为该疾病主要特征。糖尿病判定标准为随机静脉血浆葡萄糖检测值≥11.1 mmol/L、空腹静脉血浆葡萄糖检测值≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量试验测2小时血浆葡萄糖检测值≥11.1 mmol/L。糖尿病按照病因进行划分又可划分为一型糖尿病、二型糖尿病、妊娠糖尿病及特殊类型糖尿病。其中二型糖尿病的发病率最高，可达到90%，也是慢性疾病健康管理的重要内容之一。该疾病典型的临床症状表现为三多一少，即体质量减轻，尿量、饮食量、饮水量增加。不同类型糖尿病的临床表现存在差异性，其中二型糖尿病早期临床症状不明显，随着病情持续性进展会引发腿脚痛、麻木、皮肤瘙痒、视力下降、体重减轻等症状。该疾病目前无法治愈，需要长期服用相关药物控制血糖水平，若血糖水平控制效果欠佳，容易引起慢性与急性并发症，包括糖尿病视网膜病变、酮症酸中毒、糖尿病足、糖尿病肾病等。因此，尽早发现糖尿病并接受治疗十分重要。日常生活中人们应对自己躯体症状进行观察，如出现异常症状应及时就医。但应注意并不是所有糖尿病患者均具有三多一少的典型症状。在出现皮肤瘙痒、经常感觉疲乏劳累时，尤其具有糖尿病家族史、肥胖等患者患有糖尿病的风险更大，应每年定期检查血糖水平，排除糖尿病。

二、基层常见慢性病的健康管理

1.收集主观资料

规范的慢性病健康管理应遵循“以健康为中心”原则开展健康管理服务。对此，应对患者的病情、心理状态、认知水平等方面有一定了解。因此要收集主观资料，即患者在就诊时提供的主诉、家族史、病史、过敏史等健康问题。接诊患者时应选取通俗易懂的语言表达方式，并保持同理心，引导患者提供更多健康信息，包括生活方式、其他药物长期应用史等。

2.查询客观资料

客观资料是指针对患者病情，通过查询相关文献资料获得的真实具有科学依据的资料与数据。包括体检发现、实验室检查、生理学资料、心理行为测量结果，以及医生观察到患者的行为、态度等。如通过体格检查可获得的客观资料包括血压水平、心率、体重、身高、甲状腺状况、肌张力、视力等。

3.病情评估与诊断

病情初步评估与诊断是问题描述中重要的一部分，完整的病情评估包括主要诊断、健康问题、危险因素、并发症、依从性、心理状态、未明确的症状、主诉等。根据患者的基础信息、检测结果、病史等对其病情严重程度进行评估，以此可为诊疗方案制定及护理方案制定提供支持。

4.制定健康管理计划

针对患者存在的健康问题，制定诊疗计划及护理计划是实施健康管理的重要部分。制定诊疗计划与护理方案时，应以患者为中心，预防并发症及风险为导向，基于患者生理、心理个体化需求，全方位综合分析与考虑，制定系统、全面、科学的诊疗与护理管理方案。包括诊断计划、治疗策略、健康教育、健康管理措施、流程、风险预防措施等。其中诊断计划主要包括了解患者餐后血糖、空腹血糖、糖化血红蛋白、尿酸、肾功能、血脂、尿常规、尿微量白蛋白等检查结果，对患者病情变化持续跟踪，及时发现并发症前兆了解其发生发展情况。治疗计划包括根据患者病情及个体需求制定饮食控制与调节方案。对患者血糖血压水平持续监测，指导其服用相关药物，包括药物正确服用方法、剂量、频次等。健康教育计划主要是根据患者病情理解能力、年龄等，为其提供糖尿病或高血压相关知识讲解。如疾病预防及控制方法、合理膳食体重、控制健康运动等。此外，应进行4次访视，一次健康检查。每年应进行4次面对面访视服务，询问患者糖尿病或高血压相关症状，记录体征波动情况、药物使用情况、日常饮食运动情况等。根据患者病情及用药等情况更换健康管理方案，为患者提供专业健康指导。访视应以每三个月进行一次为基本，若有其他需要应根据患者病情等调整访视时间。健康检查内容主要包括体重、血压、体温、脉搏、心脏、肺部、腰围、皮肤、视力、听力、运动能力等，以此可了解患者疾病变化情况，并针对性为其提供专业的护理服务与指导，促使疾病得到有效控制，避免引发并发症或病情加重。

综上，早发现早干预是防控慢性疾病的关键，养成良好健康生活方式是预防慢性病的基础，也是慢性病患者管理效果的重要决定因素。对此，应加强慢性疾病预防与控制的健康宣教，提升人们对疾病预防健康知识的掌握度，促使形成健康理念、健康行为，以此从根本上预防慢性疾病的发生，提升患者的生活质量。此外，应规范慢性病健康管理，提升基层医疗能力，针对慢性疾病发生发展情况制定系统化程序化的慢性病防治与管理制度，提高医务人员对慢性疾病早发现、早治疗、早干预的能力。

 （北京市房山区韩村河镇社区卫生服务中心 杨立志）