一、老年人腹腔镜麻醉的选择。

高龄不是手术麻醉的禁忌证，对麻醉来说可怕的是伴随的严重的并发症。围术期常合并有冠心病、心绞痛、心力衰竭，肾功能不全，糖尿病和痴呆等，并存疾病越严重，数量越多，风险越大，病死率愈高。老年人一般反应迟钝，应激能力差，对中枢抑制药均敏感，麻醉尽可能选择对生理干扰小，操作简单，易于控制，停药后迅速恢复生理功能的麻醉方法，具体的原则根据病人的体质情况及并存疾病的状态、拟行手术的种类、麻醉医师的经验技术及现有设备情况来权衡选择。一般而言对，对颈部上肢手术选局部浸润麻醉或神经阻滞麻醉，下肢下腹部手术可选用椎管内麻醉，上腹部、胸内、颅内手术选择全麻，对特殊情况如病人全身情况较差、估计术中可能有大出血、手术范围和难度大、对麻醉质量要求高的以全麻为主。

二、老年人腹腔镜手术评估。

1、心血管系统的评估：心血管系统是老年人最常见的并发症，行非心脏手术的老年病人，充血性心衰失代偿、严重心律失常，严重瓣膜疾病以及急性心肌梗死围术期风险最大，除非是对生命构成威胁的急症手术，否则应取消择期手术，控制病情。对一般的心电图异常、异位心律、心功能稍差的病人以及高血压未控制等情况，在较大手术前需 详细检查和治疗。高血压病人重点评估血压控制程度，必要时24小时动态血压监测，高血压病人围术期血压易于波动，平时血压越高，麻醉中血管扩张或心肌抑制时越容易引起低血压，且程度越严重。在浅麻醉下气管插管或其他操作也容易引起血压升高而且较严重，对血流动力学影响也越大。心动过缓，术前低于60次/分，应做阿托品试验，注意病窦综合征，必要时安装临时起搏器。心律失常病人可行动态心电图检查，明确心律失常发生频率和心率的关系以及发作的规律，对血流动力学的影响情况。

    2、呼吸系统的评估：麻醉前应该注意老年人的危险因素如吸烟、肥胖、原有呼吸系统疾病，75岁以上常规胸部X线检查，下列情况做血气分析：① 有大量吸烟史 ② 咳嗽或呼吸困难③70岁以上④有肺部疾病⑤有术后并发症史⑥肥胖⑦胸或腹腔手术⑧严重神经肌肉或胸壁疾病。对存在呼吸系统疾病的老年人，准备的目的在于改善呼吸功能，提高心肺代偿能力，增加对麻醉手术的耐受性，重点是控制感染，减少呼吸道分泌物，并进行呼吸功能锻炼。

    3、中枢神经系统的评估和准备：老年人中常伴有不同程度的脑血管疾病，尤其患有高血压、糖尿病或颈椎病，麻醉期间尽量使血压维持在平时的水平，避免大幅度波动。对合并糖尿病的患者，血糖控制在稍高于正常的水平，以免发生术中低血糖，这类病人应尽可能安排在上午手术，空腹时间不要超过8小时。

    4、老年人的用药问题：老年人因患有多种疾病而长期服用多种药物，麻醉前访视应详细了解用药情况，如肾上腺皮质激素、降压药、抗凝药、受体阻滞剂、单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药、降糖药等，对于治疗疾病必需的药物可维持在麻醉前。

三、老年患者全身麻醉的术前注意事项。

    全麻手术具有一定的危险性，因为病人在这种情况下意识模糊不清，对于病人的生命体征只能通过各种医疗器械来观察到，并且麻醉药的使用要适应病人的身体，对于本身患有其他疾病的患者来说，麻醉药可能与病人正在服用的药物产生什么不好的反应，所以，在全麻手术之前有许多必要的注意事项：

    1、在手术前会进行一系列的术前检查，要认真地配合护士完成术前检查，对于医生的提问要如实地回答，不能含糊不辞、隐瞒欺骗，这是对自己的不负责任。对于自己曾经有过得手术历史、过敏的药物和近些年服用的药物都要尽量完善地告诉医生。这样有助于医生对于病人的实际情况调整手术方案，对于手术中所需药物的选择也会更加的慎重，可以大大降低手术的风险。

   2、对于有长期服药史的病人来说，原则上在做全麻手术前要停药一周左右才可以进行手术，这样主要是为了避免这些药物中可能存在与麻醉药相抗的药物，导致麻醉药失效过早，给手术带来困难。患有高血压的病人，也要慎重地服用降压药，要根据医生的建议用药，忌自以为是，不听医生忠告而服用经常所吃的药。因为如果病人有高血压，是不可以停药的，在手术中若突然血压升高，对于病人来說是很危险的，所以都会将病人的降压药改成短效降压药，在手术当天早上服用。有其他特殊病史的病人，要听从医生的安排进行服药。

    3、一般在手术前一天就会要求病人饮食清淡，保持大便通畅，在全麻手术前一晚，就要禁食禁水，减少肠胃中的东西。这个行为主要是为了防止在麻醉后病人出现呕吐或误吸，如果肠胃中含有大量未消化的残留物，那么在这种时候肠胃中的残留物就很有可能会堵塞病人的呼吸道，甚至可能被病人在无意识的情况下吸入肺部，造成严重的后果。

4、一般在全麻手术前三天都要禁酒，因为手术中可能会给病人注射抗生素，而喝酒的话，两者就会发生双硫仑反应，并且术前喝酒会导致病人出现低血糖。

5、在手术前两小时的时候，可以给病人注射一些含糖营养液，原则上不能超过400ml，这样做主要是针对低血糖的病人，防止他们在手术中出现低血糖的情况。

    6、病人在手术前要进行自我的心理调节，不要过于紧张，避免因为过度紧张而导致肌肉收缩。

四、老年患者全麻手术后的注意事项。

    调整病人的平躺的姿势。因为在全麻手术后，麻醉药的效果还没有完全地消散，这个时候病人的身体很虚弱，并且意识不清。为了能够让病人顺畅呼吸，应该将病人平放在病床上，去掉枕头。时刻关注病人，大多数人在全麻手术后都会出现呕吐的症状，要及时发现病人呕吐，并将呕吐物清理掉，防止呕吐物堵塞病人的呼吸道和口腔，避免发生误吸。注意病人的情况，尽可能地唤醒病人，如果病人迟迟无法苏醒，要及时联系医生，防止意外发生。

（平顶山市第一人民医院麻醉科 郭鹏飞）