一、腹腔镜手术对生理功能的影响

1、对循环功能的影响

随着气腹压力的增高，首先出现心血管系统的改变。气腹压在10mmHg时可压迫内脏小静脉，致使腹腔脏器（肝、肾、胃、脾等）贮血量减少，静脉回流量增多，中心静脉压升高，表明下腔静脉与内脏血管受压。当气腹压上升为15mmHg时，回心血量减少，心排血量降低；若气腹压达到20mmHg以上，其回血量明显减少，心排血量则显著下降。此外，气腹压增高还可通过迷走神经反射引起心率减慢，严重者可发生心脏停搏。

    2、对呼吸功能的影响

    随气腹压力增高，可压迫膈肌向胸腔内移位，引起肺泡无效腔量增多、功能残气量（FRC）降低、肺容量减少、胸肺顺应性下降、呼吸道内压上升、呼吸道阻力增高，从而容易导致机体低氧和高碳酸血症的发生。因此，腹腔镜手术患者选择气管内插管全身麻醉才安全。

    3、对肾功能的影响

    当气腹压达到20mmHg时，肾血管阻力增高，肾血流量减少，肾小球滤过率下降，肾功能开始受到影响（尿量可减少）。

    4、二氧化碳吸收后对机体的其他影响

    由于气腹压力增高，持续时间较长，可促进CO2向腹膜内渗透并吸收，腹腔压力越大，手术时间越长，CO2吸收入血则越多，机体CO2蓄积可引起酸中毒，严重者导致心律失常。对于老年、肥胖和伴有阻塞性呼吸功能障碍患者，则影响更为显著。

   二、实施麻醉要点

1、术前准备

若患者存在心、肺功能障碍者，提早监测心电图与检查肺功能，以评估能否耐受二氧化碳气腹对心、肺功能的影响。肥胖患者及孕妇通常腹腔内压较高，二氧化碳气腹后更容易引起恶心、呕吐与误吸，术前或术中可预防性应用镇吐药或抗酸药。

    2、麻醉选择

    腹腔镜手术的麻醉选择气管内插管全麻或采取硬膜外阻滞均可，但以前者更为理想，一般不提倡后者，尤其年老体弱、肥胖患者与手术时间较长的复杂手术，以及患有心、肺疾病者，选择气管内插管全麻控制呼吸更为安全。

    三、麻醉与术中注意事项

1、麻醉前建立静脉通路应选择上肢静脉，因腹腔内压增高可压迫下腔静脉，影响血液回流，上肢静脉通路也有利于麻醉用药。

2、全麻诱导面罩通气期间，其辅助潮气量不宜过大，以避免氧压过高进入胃肠道，形成胃肠积气，气腹后腹腔压增高易引起胃内容物反流。

    3、人工“气腹”时腹腔内压应控制在10～15mmHg为理想（上腹部手术），若腹腔内压超过20mmHg，应密切监测呼吸与循环功能。为避免腹腔内压增高所致的相关并发症发生，可建议手术医师使用腹壁提升器。

    4、当术中采取头高足低体位时，患者易出现外源性肺容量减少与气腹所致的PaCO2增高，选择气管内插管全身麻醉，可根据气道压力与PETCO2监测结果来调节机械正压通气的潮气量及频率，以便缓冲对呼吸功能的影响。

    5、术中若出现意外性血管损伤而引起难以控制的出血，须改为剖腹手术者，麻醉医师应予以积极配合，并及时输血、补液，甚至应用血管收缩药，以维持循环功能稳定。

（方城县人民医院麻醉科 屈鹏云）